ICU電子支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（BAL）的配合與護(hù)理管理。方法 分析總結(jié)23例呼吸科人工氣道患者在床旁行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的配合與護(hù)理過(guò)程。結(jié)果 23例患者經(jīng)采用BAL術(shù)及配合相應(yīng)護(hù)理措施和治療后，體溫均恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕，18例患者拔除氣管插管，病情好轉(zhuǎn)出院；3例患者死亡；2例患者仍予氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)治療與護(hù)理。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的術(shù)中配合、精心的術(shù)后監(jiān)護(hù)是BAL成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：ICU重癥肺炎；纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)；護(hù)理配合

ICU患者多為老年，普遍存在電解質(zhì)紊亂，多臟器功能衰竭，由于長(zhǎng)期臥床多容易發(fā)生重癥肺炎，痰液粘稠、咳痰無(wú)力，而有效清除氣管內(nèi)痰痂及分泌物，解除嚴(yán)重的呼吸道阻塞，才是控制肺部感染，提高有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救成功率，減少呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]。隨著纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，局部肺泡灌洗治療已成為治療肺炎有效的手段。現(xiàn)將我科就電子支氣管鏡肺泡灌洗的配合和護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2011年10月～2013年10月收治的肺部感染患者23例。年齡58～80歲，平均（73.49）歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并感染9例，支氣管擴(kuò)張合并肺部感染3例，肺炎11例，患者癥狀均以痰多不易咳出、發(fā)熱、氣促及呼吸衰竭為主要表現(xiàn)。

1.2方法 電子支氣管鏡經(jīng)潤(rùn)滑后通過(guò)人工氣道或口腔逐步進(jìn)入氣管、支氣管、亞支氣管段，隨時(shí)觀察氣道內(nèi)的情況。到達(dá)炎癥病變部位后先留取痰培養(yǎng)，再將加溫至37℃滅菌生理鹽水注入，10～20ml/次，隨時(shí)吸出，總量100～200ml，不應(yīng)超過(guò)200ml；支氣管鏡肺泡灌洗過(guò)程中，負(fù)壓吸引力應(yīng)保持在50～80mmHg之間，要防止負(fù)壓過(guò)大，過(guò)猛，灌洗應(yīng)為間段性。支氣管鏡肺泡灌洗治療頻度，以每周予1～2次為宜。

2 結(jié)果

23例患者經(jīng)采用電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)及配合相應(yīng)護(hù)理措施和治療后，體溫均恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕，18例患者拔除氣管插管，病情好轉(zhuǎn)出院；3例患者因病情危重，最終臨床死亡；2例患者仍予氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)治療與護(hù)理。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1用物準(zhǔn)備 纖維支氣管鏡、冷光源、電動(dòng)吸引器、吸引器連接管、給氧裝置，簡(jiǎn)易呼吸器、無(wú)菌生理鹽水、0.9%氯化鈉500ml、腎上腺素、利多卡因、安定等搶救藥品及物品、一次性無(wú)菌罐2個(gè)、無(wú)菌手套、20 ml和50ml無(wú)菌注射器、石蠟油球、75%酒精、無(wú)菌紗布、痰液收集器、操作前仔細(xì)檢查各種儀器保證其性能完好，并按要求予連接處于備用狀態(tài)。

3.1.2患者準(zhǔn)備 告知患者肺泡灌洗術(shù)的目的、簡(jiǎn)要過(guò)程、治療效果、注意事項(xiàng)及術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以消除患者的恐懼心理，取得其配合保證治療的順利進(jìn)行。術(shù)前4～6h禁食。在灌洗治療前5～10min遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜劑注射。協(xié)助患者取去枕仰臥位，肩部略墊高，頭部后仰。吸凈口腔及鼻腔的分泌物。同時(shí)給予患者100%氧濃度吸氧，降低或停用PEEP。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1術(shù)中配合 灌洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，支氣管鏡置入及藥液灌注可造成通氣及彌散功能進(jìn)一步損害，因此要求護(hù)理人員應(yīng)熟練的掌握操作步驟，在保證嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的同時(shí)，動(dòng)作輕柔、迅速。灌洗壓力掌握在13.3～26.6 kPa。原則上應(yīng)以既能吸出灌洗液，又不過(guò)分延長(zhǎng)抽吸時(shí)間的壓力為準(zhǔn)[2]。醫(yī)生確定需要灌洗的支氣管以清除痰栓及血痂時(shí)，及時(shí)遞無(wú)菌生理鹽水灌洗，每次注入無(wú)菌生理鹽水量<20 ml，注意注入適量空氣，保證注入的無(wú)菌生理鹽水量能進(jìn)入患者氣道，灌洗液總量通常不超過(guò)100ml，灌洗時(shí)間<30min。

3.2.1生命體征監(jiān)測(cè) 密切觀察患者神志、面色、呼吸及生命體征的變化，注意有無(wú)面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸困難、憋氣及喉痙攣等，一旦出現(xiàn)血氧飽和度降至80%，立即提醒醫(yī)生停止操作，給予100%氧濃度吸氧，待血氧飽和度升至95%以上，再行灌洗。心率失常是纖維支氣管鏡灌洗術(shù)中另一可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者神志、心率、心律、血壓變化，當(dāng)心率增快、節(jié)律改變或血壓出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，立即采取相應(yīng)措施，可用2%利多卡因氣道注入，以減少心率失常的發(fā)生[3]。注意觀察血壓的變化，防止低血壓；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量、氣道壓變化。

3.2.3注意觀察吸引物 吸出物帶有少量的血絲時(shí)可繼續(xù)進(jìn)行，如果出現(xiàn)大量的出血、氣道損傷，應(yīng)立即配合醫(yī)生止血。對(duì)氣道黏膜出血，可尊醫(yī)囑給予腎上腺素1 mg與生理鹽水9 ml的稀釋液滴入止血；氣管大出血者，用腎上腺素2 mg或凝血酶500 U或冰生理鹽水局部注入止血。

3.2.4觀察鎮(zhèn)靜效果 在治療過(guò)程必需給予充分的鎮(zhèn)靜藥物治療，以免灌洗治療引起咳嗽反射和氣道痙攣加重，造成氣道壓力升高致氣壓傷。治療過(guò)程注意觀察患者表情及肢體活動(dòng)情況，若患者痛苦表情明顯、肢體活動(dòng)增加、心率加快，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜或肌松藥物；

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理 術(shù)后2h內(nèi)患者取平臥位或輕度斜坡臥位，頭偏向一側(cè)，禁食、禁水。之后病情準(zhǔn)許下患者取斜坡臥位，有利于炎癥局限。要保持病室清潔。病室應(yīng)及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，進(jìn)行空氣消毒2次/d。保持室溫在22～24℃，室內(nèi)置加濕器，使室內(nèi)濕度保持在50%～60%。

3.3.2呼吸道護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸道出血情況，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。如出現(xiàn)呼吸道出血過(guò)多應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。觀察機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力及潮氣量的變化，經(jīng)常聽(tīng)診肺部呼吸音的變化，觀察有無(wú)肺水腫、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生。呼吸機(jī)參數(shù)在治療后20 min氧濃度逐漸調(diào)至治療前水平。加強(qiáng)氣道濕化，并觀察分泌物的量、黏稠度及痰液情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑予定時(shí)霧化吸入，2～4次/d。

3.3.3觀察生命體征及病情的變化 密切觀察患者神志的變化，尤其是停用鎮(zhèn)靜催眠藥后意識(shí)的改變，注意有無(wú)出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷程度加深等癥狀。同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、心律、心率的變化，以及觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度及尤其是血氧飽和度的變化。

3.3.4及時(shí)做好檢血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)及痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢，配合放射科經(jīng)行胸部放射檢查。

3.3.5做好支氣管鏡終末處理，支氣管鏡統(tǒng)一送內(nèi)鏡中心消毒處理，避免交叉感染。

4 討論

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)、安全的治療方法，在嚴(yán)重肺部感染治療中具有獨(dú)特的作用，不僅能夠有效清除痰液，保持氣道暢通，改善臨床癥狀及體征，還能夠促進(jìn)肺部炎性反應(yīng)吸收[4]。經(jīng)我科臨床研究表明，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)中觀察和醫(yī)護(hù)配合，規(guī)范的操作，有效的術(shù)后護(hù)理是保證纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究結(jié)果表明床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染患者療效好，且安全性高，配合有效的護(hù)理能夠進(jìn)一步保證治療的成功率。

參考文獻(xiàn)：

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[2]田方.經(jīng)支氣管鏡肺灌洗救治二型呼吸衰竭[J].內(nèi)鏡，1996，（3）：160-161.

[3]粱月新，等.纖維支氣管鏡在開(kāi)胸術(shù)后急性肺不張中的應(yīng)用護(hù)理[J].徽創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（2）：175-176.

[4]劉艷，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)臨床研究，2012，（5）：508.編輯/許言