取材與制片在宮頸病變診斷中的體會

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤，而防治水平的提高取決于早發現、早診斷、早治療。宮頸易于暴露，觸診及取材，在癌前病變及早期癌這一階段常常可被確診，即可進一步的治療就有阻斷變成癌的可能。傳統的3、6、9、12點處取材及傳統的制片方法很容易漏診。陰道鏡下定位取材結合宮頸組織粘膜層朝下定向包埋的制片方法能提高陽性診斷率。現筆者將診斷中的一些體會報告如下：

1臨床資料

2013年1月～6月，在我院宮頸癌普查中，液基細胞學為高級別鱗狀上皮內病變需要做活檢的180例病例，均有過性生活，年齡21～79歲，平均46歲，所有患者為非孕期，無宮頸手術病史。1w內無陰道用藥。這180例病例同時采取兩種取材與制片方法所得的病理結果進行比較，分為實驗組和對照組。實驗組是在陰道鏡下醋白反應下選擇疑點多點取材結合宮頸組織粘膜層朝下定向包埋制片方法。另一組為對照組，采取傳統的3、6、9、12點處取材結合傳統的隨機包埋制片方法。病理結果CINⅡ及以上視為陽性。結果：①180例病例中，實驗組CINⅡ64例，CINⅢ82例，微小浸潤癌10例，CINⅡ+CINⅢ+微小浸潤癌156例，陽性檢出率為：86.67%（156/180）。對照組CINⅡ21例，CINⅢ33例，微小浸潤癌2例。CINⅡ+CINⅢ+微小浸潤癌56例，陽性檢出率為：31.11%（56/180）。②180例病例行利普刀環切術或錐切術后病理結果為CINⅡ68例，CINⅢ92例，微小浸潤癌11例，CINⅡ+CINⅢ+微小浸潤癌171例。③結果比較：實驗組陽性檢出率為86.67%，較對照組陽性檢出率31.11%高。實驗組病理檢查與術后病理檢查符合率91.23%（156/171），較對照組病理檢查與術后病理檢查符合率32.74%（56/171）高。

2體會

2.1陰道鏡下定位活檢的重要性 子宮頸癌前病變及早期癌病灶微小，且無臨床癥狀，傳統3、6、9、12點處取材有一定的盲目性，容易漏取病灶而導致漏診。在陰道鏡下定位可確定病變的部位和大小范圍。做陰道鏡檢查前應盡量避免性交，陰道灌洗及用藥，以免影響陰道鏡檢查的準確性。醋酸涂布宮頸時間不能<10s，最宜30～60s，涂醋酸后觀察時間1～2min。本資料顯示，CIN異常圖象多位于轉化區內，靠近頸管，甚至伸入頸管內，以醋酸白色上皮為多見，也是敏感性最高的圖像。白色程度與病變程度成正相關[1]。醋白反應出現快并且持續時間短，說明病變較輕。醋白上皮白色越差，甚至陰暗，灰白色，上皮越厚，顏色反應持續時間越長，范圍越大，說明病變越重。醋白上皮可單獨出現也可和其他圖像如鑲嵌，點狀血管同時存在。這三者同時存在多預示較嚴重的上皮不典型增生。異常圖象越復雜病變程度越重[2]，出現不規則腦回狀鑲嵌，或乳頭狀巖石狀突起或豬油樣改變等復雜圖像，多提示浸潤癌的存在。活檢取材可以根據陰道鏡下醋白上皮和血管異常鎖定病灶范圍，取得病變最嚴重的部位，提高取材命中率，有利于診斷。

陰道鏡檢查局限性：①雖然在陰道鏡下定位取材活檢，敏感性高，但由于宮頸管內病變較難觀察，存在一定的假陰性。而且通常受到檢查者經驗和水平的限制，可結合宮頸診刮評估宮頸管內不宜看到區域，發現隱蔽的病灶，提高陽性診斷率[3]。②陰道鏡異常圖像，并非CIN所特有，一些良性病變有時也可表現這種圖像，如化生上皮，角化上皮，白色念珠菌等感染等。

2.2包埋 活檢取得宮頸組織分為粘膜層和間質層，粘膜層為上皮組織，是癌變的組織來源，間質層是粘膜下層，含血管及纖維平滑肌組織。子宮頸癌前病變病灶微小，局限在粘膜上皮組織內，宮頸早期癌大部份病灶也局限在上皮組織內。包埋時如果間質層朝下包埋做成的蠟塊，切片時只能切到組織邊緣的上皮組織，而大部分的上皮組織沒有切到，這樣會漏切病灶而導致漏診。把宮頸組織粘膜層朝下定向包埋做成蠟塊，切片時就切到大部份上皮組織而切到病灶。傳統包埋方法是隨機包埋，可以是粘膜層朝下包埋或間質層朝下包埋，這樣切到病灶的幾率較粘膜層朝下定向包埋小。

3結論

陰道鏡下定位取材結合宮頸組織粘膜層朝下定向包埋制片方法克服傳統取材及制片方法的不足，取材與制片方法的改進有效提高了宮頸癌前病變及早期宮頸癌的陽性檢出率及準確率，對阻斷宮頸浸潤癌的發生具有重要意義。

參考文獻：

[1]唐政平，郭成秀.陰道鏡下定位活檢診斷宮頸病變375例分析[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2008，27（4）：261.

[2]冒福云，張麗萍.陰道鏡下定位活檢在宮頸病變診斷價值[J].江蘇醫藥，2011，37（22）：2718.

[3]鄭麗璇，謝芳，陳滌瑕.陰道鏡下常規活檢診斷宮頸上皮內瘤樣病變108例分析[J].中國實用婦產科與產科雜志，2003，19（3）：159-160.

編輯/孫杰