以短暫性腦缺血發作起病的4例神經梅毒臨床分析

摘要：目的 分析4例以短暫性腦缺血發作起病的神經梅毒的臨床特點及診斷、治療方法。方法 回顧我院2006年7月～2013年11月4例神經梅毒患者的臨床特點、血清及腦脊液檢查和神經影像學檢查結果。結果 患者年齡26～42 歲，平均33.75歲。患者TIA癥狀中肢體無力3例，構音障礙2例，面癱1例，肢體麻木1例。在TIA癥狀出現的同時或稍后4例出現智能減退，2例出現眼部癥狀，1例出現精神癥狀。CSF 白細胞數輕度增加、蛋白水平高于正常。血及腦脊液RPR3例陽性，TPPA4例陽性。頭MRI示輕度的腦萎縮，以顳葉為主，可有異常信號。顱內外血管可正常，可有局灶性或彌漫性狹窄。結論 神經梅毒的發病率呈逐年上升趨勢，但其臨床表現復雜多變，易誤診和漏診，是青年卒中的又一重要因素。

關鍵詞：神經梅毒； 短暫性腦缺血發作； 腦脊液； 磁共振成像

神經梅毒是梅毒螺旋體感染腦脊膜和（或）腦實質而引起的中樞神經系統感染性疾病，其發病率呈逐年升高趨勢，其臨床表現復雜多變，缺乏特異性，易造成誤診。本文對4例以短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）起病的神經梅毒的臨床癥狀體征和實驗室檢查結果進行總結和分析，以期對該類疾病的早期診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 例1.男性，26歲，因反復左側肢體無力1d入院。既往有吸煙史5～6年，8～10支/d，既往否認高血壓病、糖尿病、高脂血癥及酗酒等病史，有冶游史。入院查體無陽性神經系統定位體征，頭MRI是雙側側腦室輕度擴大，診斷為短暫性腦缺血發作，經改善腦供血，促進腦代謝，抗血小板聚集等治療，后好轉出院。出院后患者逐漸出現注意力不集中，反應遲鈍，記憶力減退，視物模糊。出院3月余后再次住院治療。入院查體：反應略遲鈍，近記憶力輕度下降。雙眼底檢查示雙側視乳頭充血、水腫，黃斑水腫。

例2.男性，33歲，因煩躁易怒，言語混亂3d入院，既往否認高血壓病、糖尿病、高脂血癥等病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，有冶游史。1個月前曾因間斷口角偏斜、言語含糊發作3次于我院門診就診，每次發作約數分鐘，自行緩解，診斷為短暫性腦缺血發作，經治療未再發作。入院查體：反應遲鈍，情緒異常，易激惹，中度近記憶力下降，輕度計算力、時間定向力下降。

例3.男性，35歲，因發作性言語含糊、右側肢體活動不利9h入院，既往發現高血壓病史1年余，平素血壓130～140/90～100mmHg，以低壓升高為主，未用藥物治療，否認其他病史及吸煙、飲酒史，有冶游史。入院查體：反應遲鈍，記憶力、計算力輕-中度下降，無其他陽性體征。

例4.男性，42歲，因發作性左側肢體麻木無力2d入院，既往否認高血壓病、糖尿病、心臟病等病史，有冶游史，10余年前曾有外陰破潰史，診斷為\"梅毒\"，曾短時間應用青霉素治療。吸煙史20余年，10余支/d，間斷飲酒史6～7年，2～3兩/次，1～2次/w，入院查體未見明顯異常，治療期間出現進行性記憶力減退，以近記憶力減退明顯，雙眼視物模糊。眼科會診考慮雙眼視乳頭水腫，葡萄膜炎。

1.2 方法 對4例患者分析總結其臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及治療、預后等。

2 結果

2.1 臨床資料 4例患者均為男性，年齡26～42歲，平均33.75歲。4例患者均有冶游史，其中1例患者曾有外陰破潰，診斷為\"梅毒\"病史。有吸煙史者2例，飲酒史者1例，高血壓病史1例。在TIA癥狀中3例患者出現肢體無力，2例患者出現構音障礙，1例患者出現面癱，1例患者出現肢體麻木。在TIA癥狀出現的同時或稍后（數天-數月）4例出現智能減退，表現為記憶力、計算力減退，以近記憶力減退明顯，2例出現眼部癥狀，1例出現精神癥狀。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血清檢測 患者入院后行血糖、血脂、同型半胱氨酸、超敏C-反應蛋白等檢查均大致正常。住院免疫全項示血清HIV抗體檢測陰性，血清梅毒螺旋體特異性抗體檢測4例患者均為陽性，在此基礎上進一步行血清快速血漿反應素試驗（RPR） 和梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）。其中3例患者RPR陽性，TPPA4例患者均陽性。

2.2.2 腦脊液檢測 所有患者均進行腦脊液常規、生化、RPR、TPPA、細胞學檢查、抗酸染色、墨汁染色及72h細菌培養。4例患者腰穿壓力125-240mmH2O柱。CSF白細胞計數16～328×106/L（正常0～10 ×106/L），均以淋巴細胞為主。CSF蛋白含量均升高，為680～1100 mg/L（正常150～450mg/L），葡萄糖含量正常或接近正常，為420～635 mg/L（ 正常450～600mg/L），氯化物含量基本正常，為118～127mmol/L（正常119～129mmol/L）。CSF-RPR3例患者陽性，TPPA4例患者均陽性。CSF抗酸染色、墨汁染色、72h細菌培養4例患者均陰性。

2.3 影像學檢查 例1.雙側側腦室輕度擴張。頭頸MRA檢查未見明顯異常。例2.雙側顳極、海馬萎縮，左側顳葉小片狀長T1，長T2信號影，FLAIR高信號影。頭頸MRA示左側大腦中動脈M1段遠端中度狹窄。例3.雙側額葉、顳葉輕度萎縮，左側半卵圓中心多發長T1，長T2信號影。DSA檢查未見明顯異常。例4. 右側顳葉前部及側腦室周邊異常信號，雙側腦室擴大，海馬縮小。DSA檢查示左側頸內動脈輕-中度狹窄，左側大腦中動脈、右側頸內動脈虹吸部輕度狹窄，左側椎動脈粗細不均。

2.4治療 4例患者均予水劑青霉素2400萬U/d，分4次靜點，連續應用14d，為避免赫氏反應，治療前1d開始予地塞米松10mg/d靜點，連用3d。后改用芐星青霉素240萬U/次肌肉注射，1次/w，連用6w，以后每3～6個月復查血清及CSF-RPR及TPPA。

3 討論

神經梅毒（ neurosyphilis） 是指由蒼白螺旋體引起的中樞神經系統感染。蒼白螺旋體對于中樞神經系統的侵入可以在梅毒的任何病期出現，多發生于感染后2～15年。約5%～10%未正規治療的梅毒患者會發展成神經梅毒[1]。根據臨床表現將神經梅毒分為5種主要類型，即無癥狀型、腦脊膜型、腦膜血管型、實質型（麻痹性癡呆和脊髓癆）及樹膠樣腫性神經梅毒[2]。由于神經梅毒癥狀多變、不典型及患者對既往冶游史的遮掩，易使神經梅毒被漏診或誤診為其他疾病，如病毒性腦炎、精神病、腦血管病、亞急性聯合變性及額顳癡呆等。

神經梅毒為性傳播疾病，患者多有不潔性生活史，男性為主[3]。本研究中4例患者均為男性，均有冶游史，發病年齡較低，介于26～42歲，平均33.75歲。患者發病同時或病前短期內均有TIA癥狀，且TIA癥狀均以肢體無力（3例）為主，與TIA以肢體無力癥狀多見一致。4例患者中2例有吸煙史，1例有飲酒史，1例有輕度高血壓病史，常見的缺血性卒中危險因素不明顯。4例患者屬腦脊膜血管型或混合型。腦脊膜血管型神經梅毒多急性起病，以缺血性病變為主，少數可見出血性病變，臨床癥狀取決于病灶部位，以大腦中動脈及其分支供血區多見，因為此類型的臨床表現缺乏特異性，易與其他原因所致的缺血性腦血管病混淆，造成漏診或誤診[4]。故對于缺血性腦血管病患者尤其是青年患者，或缺乏明顯腦卒中危險因素者，須警惕神經梅毒的可能。4例患者中2例出現眼部癥狀，研究認為，眼球胚胎起源于中樞神經系統，因此眼梅毒應該是神經梅毒的一種表現，是神經梅毒的一個亞型[5]。

梅毒血清學、腦脊液檢測在神經梅毒的診斷中占重要地位，但要排除其他細菌、病毒、真菌、結核及合并感染。腦脊液的VDRL試驗特異性高，通常被認為是\"金標準\"，但其敏感性低，僅為27%[6]，且試劑需臨時配制，目前多用RPR試驗代替。CSF-TPPA 檢測敏感性較高，陽性率可達100%，可作為梅毒對中樞神經系統感染的佐證。血清RPR和TPPA陽性、CSF-RPR陰性及CSF-TPPA 陽性，如CSF細胞和（或）蛋白增高，有臨床神經系統損害的癥狀、體征，且能排除其他神經系統疾病，也可以診斷神經梅毒。本研究4例患者血清及CSF-RPR3例陽性，TPPA4例均陽性。CSF檢查顯示腰穿壓力125～240mmH2O柱，正常或輕度升高。白細胞輕度-中度升高，以淋巴細胞為主，蛋白均升高，而葡萄糖及氯化物檢查正常或接近正常。

神經梅毒影像檢查無明顯特異性，MRI多顯示有不同程度腦萎縮、腦室擴張，腦萎縮以額葉、顳葉為主，尤以前部明顯[7]。部分患者可出現海馬、顳葉、島葉異常信號，主要表現為T2和FLAIR高信號[8]，易與單純皰疹腦炎混淆。本研究發現2例患者出現腦室輕度擴張，3例患者出現腦萎縮，以顳葉、海馬為主，2例于顳葉、1例于半卵圓中心、1例于側腦室旁出現異常信號。顱內外血管檢查（MRA/DSA）示2例患者無明顯異常，1例患者出現大腦中動脈遠段局灶性狹窄，1例患者出現多發血管狹窄，且前后循環均受累。

神經梅毒早期治療效果好，可以逆轉，腦脊膜血管型神經梅毒尚屬于神經梅毒的早期。本研究4例患者經過治療，癥狀緩解明顯，無明顯后遺癥，隨訪4月～2年，無復發跡象。故對青年卒中或無明顯卒中危險因素患者須警惕神經梅毒的可能，爭取早期發現，盡早治療，避免出不可逆性神經損害。

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編輯/許言