高通量血液透析聯合血液灌流技術治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床研究和護理

摘要：目的 觀察高通量血液透析聯合血液灌流技術治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效。方法 將我院近年來收治的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者隨機分為觀察組與對照組，各為30例，觀察組采用高通量血液透析聯合血液灌流治療，對照組采用常規血液透析治療，兩組患者在接受治療1、3個月后對瘙癢癥狀緩解情況進行觀察，及治療后甲狀旁腺激素、β2-微球蛋白、肌酐、血尿素氮、C-反應蛋白、血磷、血鈣、白蛋白等生化指標進行比較。結果 觀察組皮膚瘙癢癥狀改善情況明顯優于對照組（P<0.05），觀察組各項生化指標的改善均也明顯優于對照組（P<0.05）。結論 采用高通量血液透析聯合血液灌流技術能夠有效改善皮膚瘙癢癥狀，能有效清除尿毒癥的大中分子毒素。

關鍵詞：高通量血液透析；血液灌流；血液透析；尿毒癥皮膚瘙癢

透析預后與實踐模式研究（dialysis outcomes and practice patterns study，DOPPS）Ⅰ和Ⅱ研究分別報告維持性血液透析患者瘙癢癥發生率高達45%和42%[1]，且部分患者為頑固性瘙癢，患者甚至因瘙癢而出現失眠，情緒受到較大影響。筆者對我院近年來收治的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者進行研究分析，現將具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2013年1月～2014年1月收治的60例尿毒癥皮膚瘙癢患者，其中男32例，女28例，年齡25～75歲，平均年齡（43.65±4.11）歲，原發?。郝阅I小球腎炎30例，糖尿病腎病14例，高血壓腎損害10例，多囊腎6例。其中維持血液透析<1年的9例，1～3年的35例，>3年的16例。正規使用降壓、糾正貧血等藥物治療，均有皮膚瘙癢癥狀，均給予抗組胺藥物，以及皮膚局部外用藥物無明顯緩解，無皮膚科疾病。將60例患者隨機分為觀察組與對照組，各為30例，兩組患者基線資料比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1使用材料 珠海醫用生物材料有限公司生產的HA-130型一次性樹脂血液灌流器，FX80透析器；金寶AK96血透機，海諾德透析液A液（碳酸氫鹽）、B干粉（電解質），采用肝素鈉抗凝。

1.2.2觀察組采用高通量血液透析聯合血液灌流治療，患者在透析時將高通量血液透析器串聯血液灌流器進行治療，2 h后將灌流器取下，繼續接受2 h高通量血液透析治療，治療1次/w；另外接受2次/w的常規血液透析治療，4 h/次。對照組采用常規血液透析治療，3次/w，4 h/次。

1.3觀察指標

1.3.1瘙癢評分 按照Sergo介紹的方法對瘙癢進行評分[2]：①瘙癢程度：不需要抓撓為1分；需要抓撓單無抓傷為2分；抓撓后瘙癢無緩解為3分；有抓撓傷為4分；因抓撓導致煩躁不安為5分；②分布范圍：單個部位為1分，多個部位為2分，全身瘙癢為3分；③發作頻率：每短時間發作4次（<10 min）或者每長時間（>10 min）發作1次為1分，最高5分；④夜間睡眠干擾；因皮膚瘙癢覺醒1次為2分，最高14分。

1.3.2生化指標檢測 治療前、治療1個月、3個月對兩組患者甲狀旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、血磷（P3-）、血鈣（Ca2+）、C-反應蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）等生化指標情況進行觀察分析。

1.4護理

1.4.1心理護理 患者由于受皮膚瘙癢造成焦慮煩躁恐懼諸多心理問題，因此需充分做好患者的思想工作，消除恐懼心理，以便與醫護人員密切配合。

1.4.2操作護理 采用高通量血液透析聯合血液灌流治療時，如果患者上機前血壓偏低，上機后由于大量的水分和溶質很易通過濾器，如透析開始時血流量較大，或設置超濾量偏大，或不需要脫水者設置超濾而未補液，以及小體重患者采用不匹配面積的濾器等，易出現不同程度的血壓下降。此時應嚴密觀察血壓、脈搏和心率。若中途血壓下降可減慢血流速度，去枕平臥，補充血容量，必要時用升壓藥。同時監測靜脈壓、跨膜壓。本組體會，在高通量透析時，一般患者的血流量可以比常規透析減少20%左右；對于體重較小的患者.選擇面積較小的濾器；對不需要脫水者為預防出現反超現象而設置超濾時應適量補液。如灌流器內凝血，其壓力升高出現較早；如壓力升高，可能是靜脈壺內凝塊形成，濾網堵塞，要及早發現，防止凝血，適當追加肝素用量及次數。同時需密切觀察出血傾向，主要表現為皮下血腫。穿刺動作要迅速、熟練和準確；觀察導管有無滑脫、折疊、出血，各個管路緊密連接，防止空氣進入造成空氣栓塞。嚴格遵守無菌操作原則。

1.4.3生活護理 適當活動，生活規律，保證充分的睡眠和休息。制定每日食譜，鼓勵患者進食優質蛋白、高熱量、高鈣、低磷、低鉀、低鹽、低脂飲食。

1.5療效判定 顯效：皮膚瘙癢明顯改善或者消失，患者睡眠質量不受影響；有效：皮膚瘙癢有所改善，患者睡眠受到一定程度的影響；無效：治療后瘙癢無緩解，睡眠受到較大影響[3]。

1.6統計學分析 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS 18.0統計學軟件處理，計量資料采用均數加減標準差表示（x±s），計數資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有顯著性，具有統計學意義。

2結果

2.1治療前兩組瘙癢評分無統計學差異（P>0.05）；觀察組治療1、3個月后與對照組比較有統計學差異（P<0.05）；觀察組治療3個月與治療1個月比較，有統計學差異（P<0.05）；見表1。

2.2治療前兩組患者生化指標比較無統計學意義（P>0.05）；治療1、3個月后觀察組PTH、β2-MG、Cr、BUN、CRP、P3-、Ca2+指標水平明顯優于對照組，有顯著性差異（P<0.05），具有統計學意義；其中血清白蛋白比較無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療3個月與1個月比較，PTH、β2-MG、CRP、P3-、Ca2+有顯著改善，有統計學意義（P<0.05），Cr、BUN比較無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3觀察組治療期間出現1例低血壓，對照組治療期間未出現不良反應，兩組比較無統計學意義（P>0.05）。

3討論

維持性血液透析雖然能夠有效延長患者生存時間，然而患者出現皮膚瘙癢的幾率亦相應增加，生活質量明顯下降，通過鎮靜、抗過敏、止癢等藥物治療效果并不顯著[4]，因此探討更為有效的治療方法有著重要的臨床意義。研究顯示較多終末期腎病患者存在不同程度的皮膚瘙癢，其中部分患者可出現嚴重的皮膚瘙癢，患者生活質量明顯下降。

目前臨床關于尿毒癥皮膚瘙癢發生的機制尚不明確，多認為與以下幾點因素有關：長期透析導致患者出現繼發性甲狀旁腺功能亢進，組胺分泌異常、肥大細胞增生、大中分子毒素蓄積等，同時患者存在皮膚微血管病變等，患者出現缺鐵性貧血、營養不良、神經病變、維生素A缺乏等。長期接受透析治療，患者體內循環內粒細胞被激活，釋放組胺等大量的生物活性物質，瘙癢癥狀明顯加重[5]，臨床治療主要是以清除患者體內毒物為原則，臨床常通過外用藥物、抗組胺藥物治療等手段，然而臨床效果并不明顯。

有學者研究發現充分的透析可導致皮膚瘙癢癥狀的改善，然而普通的透析對于中、大分子物質的清除效果較差，患者機體極易蓄積大中分子毒素。高通量血液透析主要通過使用超純水、高效透析器，以彌散作用清除小分子毒素，以對流作用清除低分子蛋白，以吸附形式清除中大分子溶質[6]。血液灌流主要是利用吸附原理吸附透析膜不能濾過的尿毒癥大中分子、小分子蛋白毒素，改善神經傳導速度和周圍神經病變，緩解皮膚瘙癢等癥狀[7]。有研究顯示，長期采用高通量血液透析治療能夠抑制血磷水平，保持較低水平的PTH及β2-MG水平，維持血鈣水平的穩定，有效促進甲狀旁腺刺激的改善，降低PTH分泌水平。

本次研究結果顯示觀察組患者瘙癢癥狀的改善明顯優于對照組（P<0.05），且患者PTH、β2-MG、Cr、BUN、CRP、血磷、血鈣等生化指標治療后均明顯優于對照組（P<0.05），血清白蛋白水平無明顯改變。通過比較治療1個月后和3個月后的癥狀評分和生化指標，發現隨著治療時間的逐漸延長，治療效果更加顯著。同時高通量血液透析不需要專門的機器，絕大部分患者可以承受，適合在基層醫院推廣。高通量血液透析與血液灌流聯合治療對尿毒癥特別是大中分子毒素的清除率高，生物相容性高，微炎癥狀態改善較好，瘙癢癥狀能得到明顯緩解。由此可知，高通量血液透析聯合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢具有顯著的臨床效果。目前合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者日漸增多，而皮膚瘙癢已嚴重影響到了患者的生活質量和幸福滿意度。本次研究的高通量血液透析聯合血液灌流能明顯改善患者皮膚瘙癢癥狀，實用性強，是值得廣泛推廣的又一先進技術。

參考文獻：

[1]陳旻，王梅.透析預后與實踐模式研究（DOPPS）簡介[A].中國血液凈化，2006，5（3）：123-124.

[2]余學清.腹膜透析治療學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：38-39.

[3]李小媚.血液灌流聯合血液透析濾過治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的療效觀察[J].河北醫學，2009，15（10）：1187-1188.

[4]熊英.血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢22例的臨床療效[J].國際老年醫學雜志，2013，34（4）：167-168.

[5]程曉媚.謝金芝.聶燕.血液灌漉聯合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2006，15（20）：2779.

[6]季大璽.高通量血液透析的可能益處[J].中國血液凈化，2005，4（7）：349-351.

[7]王志剛.血液凈化學[M].3版.北京：北京科學技術出版社，2009：527-528.

編輯/張燕