外傷性鼓膜穿孔早期干預的必要性及治療方式體會

在臨床上外傷性鼓膜穿孔較為常見， 2005年10月～2013年09月，我科收治外傷性鼓膜穿孔患者150例，采取不同的治療方法，取得不同的治療效果：

1資料與方法

1.1一般資料 150例中男性35例，女性115例，12～52歲，就診時間為外傷后2h～1w。所有患者均給予耳內鏡檢查，明確診斷，確定鼓膜穿孔位置及穿孔情況，并留有照片資料，利于法醫(yī)鑒定及手術后對比。患者有或無耳鳴、聽力減退和耳部疼痛；受傷前患者無化膿性中耳炎病史。患者分為三組：第一組：保守治療，25例，男性8例，女性17例，單耳23例，雙耳1例；①縫隙樣穿孔13例。②鼓膜穿孔2～4mm7例。③鼓膜穿孔>4mm5例。第二組：鼓膜穿孔單純蛋膜貼補術，70例，男15例，女55例，雙耳1例，單耳69例；①鼓膜穿孔2～4mm57例；②鼓膜穿孔>4mm13例；第三組：浸有濕潤燒傷膏的明膠海綿貼補，45例，男8例，女37例，均為單耳；①鼓膜穿孔2～4mm32例；②鼓膜穿孔>4mm13例；第四組：局部麻醉下耳顯微鏡下耳屏軟骨膜鼓膜穿孔修補術，男4例，女6例，均為單耳；①鼓膜穿孔2～4mm4例；②鼓膜穿孔>4mm6例。

1.2治療及觀察 常規(guī)處理：所有患者在治療前后口服維生素C、維生素E及多維元素片，在受傷后，用75%酒精消毒外耳道后，取出耳道內的耵聹及異物，附著于鼓膜上的血塊可不取出，外耳道禁止沖洗和滴藥水，用消毒棉球輕塞外耳道口。一般術后給予抗生素藥物應用3d，防止移植物或鼓膜貼補物移位，影響穿孔愈合。

第一組患者，采用上述常規(guī)處理，未給予其余特殊治療。

第二組患者，鼓膜穿孔經常規(guī)處理后，在受傷后3～5d，外耳道無分泌物，鼓膜穿孔處無水腫，均行外耳道碘伏消毒，取新鮮剛打開雞蛋殼，取下一片蛋膜，把蛋膜修剪成比鼓膜略小的圓片，用膝狀鑷將蛋膜經外耳道放入，貼近鼓膜，用無菌直角耵聹溝或眼用刮匙將蛋膜鋪平，使其將鼓膜穿孔完整覆蓋，用浸有地塞米松或生理鹽水半干明膠海綿按壓，防止移位。如無感染情況下，15～20d給予取出。

第三組患者，經常規(guī)處理后，在受傷后3～7d，外耳道無分泌物，鼓膜穿孔處無水腫，均行外耳道碘伏消毒，取浸有美寶濕潤燒傷膏（MEBO）的明膠海綿修剪成比穿孔稍大，將其經外耳道放入鼓膜上，使其恰當覆蓋于鼓膜穿孔處，外耳道用浸有美寶濕潤燒傷膏（MEBO）的明膠海綿按壓，防止移位，5～7d更換浸有美寶濕潤燒傷膏（MEBO）的明膠海綿1次。

第四組患者，經常規(guī)處理后，在受傷4～7d，外耳道無滲出，鼓膜穿孔處無出血，無水腫，行外耳道神經阻滯麻醉及耳屏處局部浸潤麻醉后（緊張的患者可采取全身麻醉），在耳屏緣處切開皮膚，分離軟鼓膜，處理穿孔緣，鼓室腔內放置浸有地塞米松的明膠海綿屑給予填充，取比穿孔直徑約大1mm的軟鼓膜，采取夾層或內置法將穿孔給予修補，外耳道用浸有地塞米松或生理鹽水半干明膠海綿按壓，防止移位，術后無感染情況下2w左右給予填塞物取出。

2結果

2.1療效評定標準 痊愈：鼓膜穿孔耳鏡下檢查無裂隙存在；有效：鼓膜穿孔與受傷時比較縮小但仍有穿孔[1]。

2.2治療結果，見表1。

3討論

鼓膜位于外耳道最深部，具有一定的彈性和韌性，在正常情況下不容易損傷、穿孔。但在臨床上外傷性鼓膜穿孔為耳鼻喉科常見病。常見的原因有：①直接原因：多見于頭部外傷合并顳骨骨折損傷鼓膜。另一方面，在挖耳，取耵聹和異物時，用力過猛或被別人碰撞，致鼓膜穿孔。其次，在廠礦或工地金屬屑礦、渣濺、電焊火花損傷鼓膜。或誤將化學腐蝕劑滴入耳內，如強酸、強堿腐蝕鼓膜致鼓膜穿孔。②間接原因：多見于耳光擊傷患耳，發(fā)生鼓膜穿孔。常見于大氣壓急劇突然變化：如炮彈、射擊、巨大響聲、氣浪將鼓膜震破。再者見于用力擤鼻。這些原因使中耳腔內氣壓突然急劇升高，鼓膜內外氣壓不平衡，導致鼓膜穿孔。

人類鼓膜共有三層結構：外為復層鱗狀上皮層，中為纖維組織層，內層為粘膜層，正常鼓膜修復首先基于細胞增值中心的存在。Johnson等認為鼓膜愈合過程，主要是上皮細胞向心性生長遷移，纖維細胞同時呈放射狀向心性增長，伴隨結締組織的沉積，完成鼓膜的愈合。此過程的前提是要有毛細血管網的形成。

本文治療中，第三組鼓膜穿孔愈合速度及治療率較前兩組高，且術后鼓膜愈合后厚度與前兩組無明顯差異，鼓膜形態(tài)良好，手術時間短，患者不適感輕，同時5～7d后取出可觀察穿孔情況，再次給予貼補治療。說明美寶濕潤燒傷膏（MEBO）及蛋膜可促進殘余鼓膜組織及周邊上皮細胞的再生和分化，促使血管內皮細胞增生分化，使其創(chuàng)面有較多的毛細血管網形成，確保新生上皮營養(yǎng)供應。

通過外傷性鼓膜穿孔治療體會到，外傷性鼓膜穿孔應給予早期干預治療，既能促進穿孔愈合，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于鼓膜大穿孔在經上述治療鼓膜穿孔仍不愈合情況下盡早采取鼓膜修補術給予修復。

參考文獻：

[1]楊淑娟，袁英.濕潤燒傷膏聯(lián)合蛋膜貼補治療外傷性鼓膜穿孔40例[J].再生醫(yī)療技術多科室應用臨床病例總結.

編輯/孫杰