兩種纖支鏡（FOB）引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒插管法比較

摘要：目的 兩種纖支鏡（FOB）引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒插管法進(jìn)行比較。方法 將我院2011年12月～2013年12月存在困難氣道全麻手術(shù)患者年齡18～82歲，ASAI-III級(jí)，頭頸手術(shù)53例，腹部手術(shù)7例，不同程度存在困難氣道，張口困難38例，頸椎病患者8例，下頜畸形2例，頸短粗9例，全口假牙3例，隨機(jī)分為兩組，纖支鏡先入組（FOB組）30例和導(dǎo)管先入組（導(dǎo)管組）30例。結(jié)果 兩組患者插管時(shí)間上導(dǎo)管組較FOB組短，存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化比較，無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組患者插管過(guò)程中Techanivate評(píng)分（1～3）和不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，但Techanivate評(píng)分4分插管患者導(dǎo)管組明顯少于FOB組（（P<0.05），兩組二次調(diào)整的發(fā)生率，F(xiàn)OB組為40%，導(dǎo)管組為10%，存在明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 FOB引導(dǎo)下清醒氣管插管導(dǎo)管先入法比FOB先入法插管時(shí)間更短，一次性插管成功率更高，是臨床上值得推廣的纖維支氣管鏡插管方法。

關(guān)鍵詞：纖支鏡引導(dǎo)；兩種方法；清醒插管；比較

麻醉中困難氣道發(fā)生率約為2%～3%，而FOB引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管是處理困難氣道最常見(jiàn)和最有效的方法，使用纖維支氣管鏡插管需要一定的操作技術(shù)，非纖維支氣管鏡專業(yè)人員往往難學(xué)，需要反復(fù)調(diào)整，一次性插管成功率不高，我院2011年12月～2013年12月采用導(dǎo)管先入法和FOB先入法對(duì)困難氣道手術(shù)患者行經(jīng)鼻清醒氣管插管進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取本院2011年12月～2013年12月困難氣道患者60例，均由高年資主治以上職稱醫(yī)師完成麻醉，其中頭頸手術(shù)53例，腹部手術(shù)7例，不同程度存在困難氣道，其中張口困難38例，頸椎病患者8例，下頜畸形2例，頸短粗9例，全口假牙3例，年齡18～82歲，ASAI-III級(jí)，擬在FOB引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒插管，隨機(jī)分為兩組，F(xiàn)OB先入組30例和導(dǎo)管先入組30例，對(duì)存在鼻腔疾病，顱底骨折，氣道高敏性疾病，出血傾向，心肺功能欠佳患者不納入此項(xiàng)研究。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 術(shù)前對(duì)患者困難氣道進(jìn)行評(píng)估。入手術(shù)室監(jiān)測(cè)BP，HR，SPO2，準(zhǔn)備工作：①機(jī)器準(zhǔn)備，檢查麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀處于備用狀態(tài)，正確安裝纖維支氣管鏡，并涂上潤(rùn)滑油；②藥品準(zhǔn)備，2%利多卡因2ml，呋麻素鼻滴液一瓶，利蘇卡噴霧劑一瓶，鹽酸戊已奎醚，咪達(dá)唑侖，芬太尼，順阿屈庫(kù)胺，丙泊酚，七氟醚；③同時(shí)交代患者清醒插管的必要性和如何配合麻醉醫(yī)生，開(kāi)放靜脈通道后靜注鹽酸戊已奎醚0.5mg，咪達(dá)唑侖0.02～0.04mg/kg，芬太尼1ug/kg。患者Ramsay評(píng)分達(dá)3分后分段局部麻醉：①用2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉，成功后矚患者咳嗽，使藥液充分向喉咽部擴(kuò)散；②插管側(cè)鼻腔內(nèi)滴入呋麻素，擠壓鼻前庭，使藥液充分入下鼻道黏膜，收縮鼻黏膜血管；③令患者深吸氣，使用7%利蘇卡噴霧劑對(duì)患者口咽腔，鼻咽腔進(jìn)行表面麻醉。待患者吞咽困難后開(kāi)始行插管操作。FOB組，先將套有導(dǎo)管的鏡體緩慢一側(cè)置入鼻孔，通過(guò)目鏡可清晰看見(jiàn)鼻中隔，軟腭，繼續(xù)進(jìn)入可清晰看見(jiàn)會(huì)厭和聲門裂；導(dǎo)管組，先將導(dǎo)管以鼻插管的方式進(jìn)入到鼻后孔，吸引干凈鼻后孔處的分泌物和殘余藥液，再將纖支鏡鏡體置入氣管導(dǎo)管，過(guò)了導(dǎo)管就可清晰看見(jiàn)會(huì)厭和聲門裂。兩組將鏡體對(duì)準(zhǔn)聲門裂中央，通過(guò)緩慢置入鏡體，進(jìn)入氣管可窺視到氣管環(huán)，再進(jìn)3～5cm可看見(jiàn)隆突[1]，順勢(shì)插入氣管導(dǎo)管，接麻醉呼吸機(jī)，聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱及觀察呼吸末二氧化碳波形來(lái)確定氣管導(dǎo)管位置是否準(zhǔn)確，然后常規(guī)誘導(dǎo)。對(duì)于熟練者，若視野暴露不夠清晰，可以通過(guò)吸引，調(diào)整纖支鏡角度及深淺，或通過(guò)助手托起下頜，擴(kuò)大咽腔的范圍，大多數(shù)能清晰看見(jiàn)咽喉及聲門完成氣管插管，若插入氣管遇到阻力，可通過(guò)退出氣管導(dǎo)管2～3cm順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入氣管，可完成氣管插管，此過(guò)程若患者SPO2低于95%可吸入純氧。手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)麻醉并發(fā)癥及意外發(fā)生。術(shù)后返麻醉恢復(fù)室，待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后拔除氣管導(dǎo)管，因存在困難氣道，拔除導(dǎo)管后在恢復(fù)室觀察2h候返病房。

1.3觀察項(xiàng)目 由一位不知情的人員記錄以下數(shù)據(jù)：①插管過(guò)程中收縮壓變化幅度（Δ收縮壓）、舒張壓變化幅度（Δ舒張壓）及心率的變化幅度（Δ心率）；②兩組完成經(jīng)鼻纖支鏡引導(dǎo)氣管插管的時(shí)間；③患者的插管反應(yīng)（采用Techanivate評(píng)分：1分，對(duì)操作無(wú)反應(yīng)；2分，輕度反應(yīng)，不影響操作；3分，中度反應(yīng)，輕微影響操作；4分，反應(yīng)劇烈嚴(yán)重影響操作）及不良反應(yīng)如鼻出血，聲帶損傷，寒戰(zhàn)；④兩組需二次以上調(diào)整的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPESS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，均數(shù)比較采用成組資料t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組困難氣道患者病例選擇上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者插管時(shí)間上導(dǎo)管組較FOB組短，存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組患者在插管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化比較，無(wú)明顯差異（見(jiàn)表1）。

兩組患者插管過(guò)程中Techanivate評(píng)分（1～3）和不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，但Techanivate評(píng)分4分插管患者導(dǎo)管組明顯少于FOB組（P<0.05），見(jiàn)表2。主要因操作者難以找到聲門，插管時(shí)間較長(zhǎng)，局部麻醉藥作用消失所致。其中FOB組發(fā)生1例鼻出血和1例聲帶損傷，導(dǎo)管組發(fā)生1例鼻出血，均經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，均無(wú)其它不良反應(yīng)發(fā)生。兩組二次調(diào)整的發(fā)生率，F(xiàn)OB組為40%，導(dǎo)管組為10%，存在明顯差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

處理困難氣道的方法有多種，如光棒系統(tǒng)裝置、氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管、FOB引導(dǎo)下氣管插管，而其中FOB是國(guó)際上處理困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。FOB作為麻醉科的常備工具，麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)一定訓(xùn)練，都可以熟練掌握纖支鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)。而FOB引導(dǎo)下氣管插管，國(guó)內(nèi)缺少相應(yīng)的培訓(xùn)教材，對(duì)于麻醉醫(yī)師來(lái)說(shuō)，最大問(wèn)題就是難以找到聲門，操作起來(lái)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一次性插管成功率相對(duì)較低，我院采用兩種方法應(yīng)用在FOB引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒下行氣管插管在困難氣道手術(shù)患者中，其中FOB先入法，目鏡在通過(guò)鼻前庭，下鼻道至鼻后孔過(guò)程中，目鏡頭會(huì)因與粘膜組織接觸而至模糊，或因操作者對(duì)鼻腔解剖不熟悉，對(duì)目鏡進(jìn)入到哪一位置不清楚，因而可能出現(xiàn)操作時(shí)間較長(zhǎng)，需反復(fù)調(diào)整，以至于在操作過(guò)程中需不斷追加鎮(zhèn)靜藥物來(lái)完成氣管插管。而導(dǎo)管先入法，導(dǎo)管進(jìn)入至后鼻孔，F(xiàn)OB避開(kāi)了鼻粘膜組織和鼻腔解剖，F(xiàn)OB通過(guò)氣管導(dǎo)管后，只要視野清晰，目鏡下可見(jiàn)會(huì)厭及聲門裂，只要適當(dāng)調(diào)整目鏡角度，一次性插管成功率達(dá)90%，因而插管時(shí)間及二次調(diào)整的次數(shù)較FOB先入組明顯縮短。無(wú)論采用哪種方法，操作前必須與患者溝通，取得患者的同意和認(rèn)可，積極做好術(shù)前的心理疏導(dǎo)，盡量采用溫和的語(yǔ)言給患者解釋操作的過(guò)程及注意事項(xiàng)，以得到患者的充分理解和配合，在分段局麻中，行環(huán)甲膜穿刺，咽喉部及鼻腔粘膜表麻，必須熟悉每一過(guò)程的解剖及注意事項(xiàng)，認(rèn)真、準(zhǔn)確、循序漸進(jìn)地完成操作，盡可能在最短時(shí)間完成整個(gè)插管過(guò)程。有報(bào)道[3]FOB操作出現(xiàn)劇烈咳嗽，引起反射性氣管痙攣者。也有報(bào)道[4]，為避免FOB引導(dǎo)清醒插管所致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，快速誘導(dǎo)FOB引導(dǎo)下氣管插管，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，無(wú)氣道高反應(yīng)并發(fā)癥，對(duì)患者損傷小，但此操作技術(shù)要求較高，必須熟練者方能在短時(shí)間完成。

清醒狀態(tài)下FOB引導(dǎo)下導(dǎo)管先入法較FOB先入法有以下的優(yōu)勢(shì)：①避開(kāi)了鼻前庭至鼻后孔的解剖， 對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，更容易找到聲門；②減少了纖維支氣管鏡模糊的幾率，減少了插管調(diào)整次數(shù)；③對(duì)于熟練者來(lái)說(shuō)，縮短了插管時(shí)間，減少了對(duì)患者的刺激；④避免FOB先入法中氣管導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)鼻孔可能性[4]，以致插管失敗；⑤插管過(guò)程中若患者出現(xiàn)呼吸抑制，麻醉機(jī)可與氣管導(dǎo)管相連直接供氧。導(dǎo)管先入法應(yīng)注意的問(wèn)題：①鼻粘膜必須充分表麻，減少氣管導(dǎo)管給患者帶來(lái)的不適感；②當(dāng)氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔進(jìn)入至鼻后孔時(shí)，麻醉呼吸機(jī)可通過(guò)氣管導(dǎo)管給患者氧氣，增加患者的氧儲(chǔ)備，防止出現(xiàn)低氧血癥。

綜上所述，F(xiàn)OB引導(dǎo)下清醒氣管插管導(dǎo)管先入法比FOB先入法插管時(shí)間更短，一次性插管成功率更高，是臨床上值得推廣的纖維支氣管鏡插管方法。

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