超聲內鏡檢查對膽囊癌的診斷價值

摘要：目的 探討膽囊癌的超聲內鏡表現及其在臨床診斷中的應用價值。方法 回顧32例經病理證實的膽囊癌的超聲內鏡圖像及臨床資料，包括病灶形態、大小、部位、浸潤深度以及肝內外膽管、淋巴結、有無肝臟直接或間接侵潤等等。結果 全部32例膽囊癌在超聲內鏡下顯示清晰，晚期患者可有膽管擴張、肝臟直接侵潤、淋巴結轉移及肝胰等器官轉移。結論 EUS采用高頻探頭隔胃或十二指腸壁對膽囊進行檢查，排除腸氣干擾，使膽囊壁及病灶結構圖像更加清晰，對早期膽囊癌的診斷及膽囊癌浸潤深度的判斷有重要的診斷價值。

關鍵詞：膽囊癌；超聲內鏡

原發性膽囊癌（以下稱膽囊癌）是消化道常見的惡性腫瘤之一。膽囊癌患者臨床上缺乏特異性表現，多數易被誤診為膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉、肝癌等， 且膽囊癌早期就容易發生轉移，使得疾病的預后更差。現收集我院2009年7月～2013年12月經病理證實的32例膽囊癌的超聲內鏡及臨床資料，就其超聲內鏡表現及其在膽囊癌診斷中的應用價值進行討論。

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男性13例，女性19例，男女之比為1：1.46，年齡43～75歲，平均年齡61.2.歲。臨床上無任何癥狀，于體檢中無意發現9例；其余23例均有不同程度的上腹疼痛或不適、腹脹，合并黃疸4例，體重減輕12例，腹部腫塊2例。其中26例患者經手術后病理證實為膽囊癌，另外6例經超聲引導下細針穿刺活檢證實為膽囊癌。

1.2超聲內鏡 32例患者術前均做超聲內鏡檢查。EUS檢查方法：使用OlympusUM-2000超聲內鏡檢查儀，7.5～12MHz探頭。檢查前先口服0.1g達克羅寧膠漿。患者左側臥位，先將探頭送至十二指腸降部十二指腸乳頭下方，采用水囊法探查，之后緩慢退鏡，逐一觀察十二指腸乳頭部、壺腹部、膽總管下段與胰管匯合部、胰頭、肝外膽管全程、門靜脈、膽囊、腹腔淋巴結等。

1.3統計學檢驗 對超聲內鏡及病理檢查方法采用t檢驗進行統計學處理。

2結果

32例患者均行超聲內鏡檢查，確診膽囊癌者29例（符合率為90.6%）。術前誤診為膽囊息肉1例，膽囊腺肌癥1例，膽囊炎、膽囊結石1例。32例中有21例伴有膽囊結石。EUS可清晰顯示腫瘤病灶，其中腫塊型8例，EUS表現膽囊壁息肉樣隆起，與鄰近膽囊壁分界清晰。增厚型13例，表現為膽囊壁毛糙、不均勻增厚，與鄰近膽囊壁界限不清。混合型11例，表現為膽囊壁不規則增厚，囊內伴有腫塊或結節形成。病灶內血流信號豐富者21例，血流信號少者9例，無血流信號者2例。EUS顯示病灶侵犯膽囊壁未破壞漿膜層者7例，侵犯膽囊壁全層并破壞漿膜層者25例。15例顯示有轉移征象，其中癌灶向肝內浸潤有11例，侵犯胃竇和胰頭6例，肝門處有腫大淋巴結5例。另外經CT或骨掃描及術中探查明確后腹膜轉移1例，肺轉移1例，骨轉移1例，而EUS 均未能顯示。術前誤診3例，1例顯示膽囊息肉，直徑約0.8cm，術后提示膽囊腺瘤局部癌變。1例顯示膽囊壁增厚，內可見小囊狀回聲，內部無血流信號，漿膜層完整，EUS誤診為膽囊腺肌癥，術后病理為膽囊癌。1例誤診為膽囊炎、膽囊結石，EUS顯示膽囊萎縮，膽囊內充滿小結石，術后證實為膽囊癌合并膽囊炎、膽結石。

32例患者病理檢查結果腺癌者29例，未分化癌3例。26例患者經手術后病理證實。術前診斷病灶未破壞膽囊漿膜層者7例，術中證實有1例漿膜層受侵，診斷符合率85.7%（6/7）。術前診斷病灶破壞膽囊漿膜層者25例，與術后病理相符，診斷符合率100%（25/25）。手術證實17例有轉移征象，EUS發現16例，診斷符合率94.1%，1例術中發現有腹膜轉移，EUS未發現。EUS診斷結果與病理診斷結果差異無顯著性（P>0.05）。另外6例患者術前發現有遠處轉移未行手術治療，通過超聲引導下細針穿刺獲得病理結果，其中EUS證實有3例（后腹膜轉移1例，胰腺轉移2例）。CT 示肺轉移2例，ECT提示骨轉移1例，EUS未能診斷。

3討論

原發性膽囊癌在消化道惡性腫瘤中占第5位，死亡率占第9位[1]。膽囊癌的預后很差，這主要與該腫瘤的惡性程度高，轉移、擴散較早，早期確診率和手術切除率均很低有關。據報道，早期膽囊癌的患者，5年生存率可達64%～86%[2]，相反，中晚期膽囊癌在開始出現癥狀后平均生存時間為6個月，明確診斷后1年的死亡率約為88%，5年后生存率僅為4%[3]。超聲檢查是診斷膽囊癌的重要手段，但經腹超聲探頭頻率較低，且常因腹部腸腔氣體、腹壁脂肪等諸多因素的干擾，對膽囊結構及其病變有時顯示不清。因此超聲對膽囊癌的診斷率約80%。尤其當早期癌腫影響到膽囊壁正常連續回聲線時，或膽囊形態失常膽囊腔回聲雜亂時，B超很難分辨膽囊之結構內容。超聲內鏡（EUS）是近年來一種診斷膽囊癌的新方法，它采用高頻探頭，分辨率高，成像清晰，相隔十二指腸壁對膽囊進行掃描，能較好的避免超聲檢查受到的上述影響，能彌補B超檢查的不足。本組32例患者經超聲內鏡檢查后明確診斷為29例，診斷高達90%以上，大大超過了普通超聲的診斷率。

早期膽囊癌指病變僅局限于黏膜層或侵及肌層，但未累及漿膜層。膽囊癌早期缺乏特異性臨床表現，與慢性膽囊炎、膽石癥相似，診斷常被貽誤。超聲內鏡對膽囊微小病變的確診和良、惡性鑒別診斷價值較高，可以清晰顯示病變是否源于膽囊，判斷肝周及臨近組織器官有無浸潤。能無重疊地顯示膽囊和膽管局部解剖關系，能清晰地顯示肝臟、肝門及鄰近器官的關系，對于診斷早期的膽囊惡性病變及了解其浸潤程度很有幫助，尤其對于早期膽囊癌的病例，能判定膽囊壁各層結構受腫瘤侵犯的程度。本組患者早期膽囊癌發現率為18.7%（6/32），明顯高于超聲的診斷率。對診斷腹腔周圍的轉移的準確率較高，EUS探頭高頻故掃描范圍有限，對一些遠處轉移灶如肺腦骨器官轉移顯示則不如CT或MRI。

目前對膽囊癌的病因尚不明確，有報道膽囊結石的患者膽囊癌的發病率是無結石患者的13.7倍[4]。本組結石合并率為 65.6%（21/32）。由于結石的慢性刺激能導致膽囊黏膜發生炎性增生，不典型增生到原位癌的演變，膽囊癌與黏膜上皮的不典型增生高度相關，黏膜上皮的不典型增生是重要的膽囊癌癌前病變[5]。同時成石膽汁中具有致癌作用的石膽酸濃度增高亦是慢性結石性膽囊炎發生膽囊癌的因素之一。膽囊結石所致的粘膜化生也被視為癌前病變。所以我們認為膽囊結石、膽囊炎是膽囊癌高危傾向者，臨床上應密切隨訪，對結石較大、膽囊炎明顯者應積極行膽囊切除以防癌變的危險。另外膽囊息肉尤其是腺瘤樣息肉也是重要的癌前病變。本組腫塊型息肉8例，其中有4例為息肉樣，另1例診斷為膽囊息肉，術后病理均證實為息肉惡變。

隨著EUS的逐步開展，其以診斷準確率高，價格相對較低，損傷相對較小，逐漸成為膽胰疾病重要的檢查手段。EUS可以更貼近于病變處，減少多種干擾因素的影響，且具有較高的分辨率，已經成為臨床上診斷膽囊癌，特別是早期膽囊癌的一種重要影像學檢查方法 。

參考文獻：

[1]石景森，楊毅軍，趙風林，等.原發性膽囊癌44年診治的臨床回顧[J].外科理論與實踐，2001，6（3）：137-141.

[2]Nevin JE，Moran TJ， Kay S，et al.Carcinoma of the gallbladder：staging， treatment，and prognosis [J].Cancer，1976，37（1）：141-148

[3]牛燕陵，許國銘，鄒曉平，等.超聲胃鏡在膽囊病變診斷中的意義[J].中國超聲醫學雜志，1997，13（11）：37-39.

[4]鄒聲泉，張林.全國膽囊癌臨床流行病學調查報告[J].中國實用外科雜志，2000，20（1）：43-45.

[5]石景森，楊毅軍.原發性膽囊癌和膽囊結石關系研究的新進展[J].中華普通外科雜志，2000，15（6）：379.

編輯/申磊