無創正壓通氣治療對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用評價

摘要：目的 對無創正壓通氣（NIPPV）治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效進行評價分析。方法 將符合入選標準的66例COPD急性加重期患者，按數字表法分為對照組和觀察組，每組33例，兩組均給予抗感染、祛痰、平喘、調節電解質平衡等常規治療，對照組在此基礎上行低流量通氣治療，觀察組則給予雙水平無創正壓輔助通氣（BiPAP）治療，觀察記錄兩組治療前后血氣指標變化，比較兩組插管及死亡率。結果 治療后觀察組氣管插管率及死亡率均較對照組明顯降低，pH、PaCO2、SaO2指數的下降或升高均顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），PaO2的表現觀察組也優于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 無創正壓通氣治療能明顯改善COPD急性加重期患者的通氣功能，對降低氣管插管率及死亡率有重要意義。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；急性加重；無創正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常合并呼吸衰竭，PaO2進一步下降，PaCO2進一步升高，如干預不及時將危及生命。文獻報道[1]，無創正壓通氣（NIPPV）因其治療創傷小，操作簡便等優點目前應用越來越廣范，但其就COPD應用指征尚存在一定爭議，本文將以對照研究的方式評估NIPPV治療AECOPD的臨床有效性，以期對臨床實踐提供幫助，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2014年3月收治的COPD急性加重期患者66例納入研究對象，其中男46例，女20例，年齡49～78歲，平均（60.4±3.8）歲，病史6～23年，均經病史、體檢和X線胸片確診，符合中華醫學會呼吸學會（2007）頒布的慢性阻塞性肺疾病診治規范中關于COPD定義[2]，具有無創通氣適應證。全部滿足以下條件：①分級Ⅲ～Ⅳ級，PaCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg符合呼吸衰竭診斷標準；②無嚴重肝、腎功能不全及嚴重心律失常者；③無上氣道或頜面部損傷、鼻中隔偏曲、氣胸或縱隔氣腫者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 以上入選者，按數字表法隨機分為觀察組及對照組，每組33例，兩組均給予抗感染、祛痰、平喘、調節電解質平衡、對癥支持治療等常規方法，入院24h行血氣分析，對照組在此基礎上行低流量通氣治療，觀察組則給予雙水平無創正壓輔助通氣（BiPAP）治療；兩組患者在性別、年齡、分級、合并癥及上機前血氣分析方面比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 通氣方法 對照組應用鼻導管低流量通氣方法；觀察組應用BiPAP Symchrony呼吸機，經口鼻面罩行正壓通氣模式，呼吸機的參數設置：呼吸模式（S/T），呼吸頻率（RR）12次/min，吸氣壓（IPAP）8～20mmHg，呼氣壓（EPAP）4～10mmHg，吸入氧濃度40%～50%，并根據病情適當調整壓力，維持PEEP平均10mmHg，氣道峰壓<30mmHg。治療過程中如出現任何不宜繼續面罩通氣的情況，則立即給予氣管插管機械通氣。

1.3觀察指標 ①監測記錄通氣治療后兩組患者血氣指標變化，包括：pH、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）等。②對兩組氣管插管及死亡率進行比較。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，連續變量以均數±標準差（x±s）表示，組間采用t檢驗，率的比較行χ2檢驗，校驗水準為P=0.05。

2 結果

2.1兩組治療前后血氣指標變化情況 治療前兩組血氣數據分析差異無顯著性（P>0.05），經NPPV通氣治療后，pH、PaCO2、SaO2指數的下降或升高均顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），PaO2的表現觀察組也優于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組氣管插管率、死亡率比較 治療后觀察組氣管插管率及死亡率均較對照組明顯降低，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1NIPPV的臨床應用價值 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者常常并發呼吸衰竭，形成小氣道閉陷及肺部過度充氣，氣道阻力增高，使呼吸功耗增加，循環供氧量減少，加上呼吸中樞對缺氧和CO2潴留的敏感性較差[3-4]，肺順應性下降，從而導致低氧血癥和二氧化碳潴留的發生。傳統采用的有創性機械通氣治療，雖然療效肯定，但容易產生呼吸機依賴，且有并發癥風險。目前無創正壓通氣治療已逐漸成為COPD呼吸衰竭的一線治療手段，文獻報道[1，3，5]，NIPPV通過正壓使氣道阻力得到克服，部分或全部取代呼吸肌做功，并通過提供外部PEEP來抵消內源性呼氣末正壓（PEEPi）造成的吸氣功耗增加的影響，與傳統治療方法相比可以改善呼吸肌疲勞，更迅速地改善COPD急性加重期患者的氣體交換。本文采用的雙水平正壓通氣（BiPAP），其作用來源于患者的自主呼吸，使氧氣在正壓下進入肺泡，使彌散功能得到改善，肺泡內CO2有效排出，研究結果顯示：觀察組pH、PaCO2、SaO2等指數變化均顯著優于對照組（P<0.05），患者通氣/血流狀況得到改善，呼吸衰竭癥狀得以糾正，極大地避免了氣管插管或切開及有創機械通氣，因此可以認為COPD急性加重期患者在常規治療和氧療效果不理想時，應早期應用NIPPV使低氧血癥及CO2潴留得到緩解，以便輔助患者渡過危急階段，為采取相關治療贏得時間。

3.2 NIPPV治療中的重點控制項 NIPPV治療過程中，呼吸機參數調節是否得當，人-機是否協調將直接影響治療效果。AECOPD患者肺組織常伴有肺大泡形成[4]，參數應按具體情況來調節以達到最佳治療效果；通氣壓力應從低水平開始，頻率預設以12～20次/min為宜，IPAP從8～10mmHg開始，EPAP從4～6mmHg開始，經過5～20min適應期后再逐漸增加，通常EPAP調至8～10mmHg，IPAP調至15～20mmHg即足夠。使用過程中還應注意觀察病情，注意濕化，防止咽干等，在應用過程中若出現嘔吐、嚴重上消化道出血、低血壓、心律失常時應及時停用。有報道[6]，腹脹是NIPPV常見并發癥之一，臨床上常有因腹脹而放棄呼吸機治療的情況，主要是因患者伴有低血鉀癥致腸蠕動受阻，口唇閉合不力送氣量增加以及IPAP的壓力調整不當人-機不同步等因素造成。預防和改善腹脹主要通過按摩、使用胃動力藥，必要時置胃管排氣，適當下調IPAP的值以及逐漸縮短帶機時間等措施來解決。對于撤機時機的把握，一般在判斷全身癥狀緩解，感染可控，經鼻導管吸氧能保證氧分壓和血氧飽和度穩定時即可停機，但是對于有器質性心臟病變的患者，過快撤機可能有加重心功能不全和低氧血癥的危險[6]，因此要緩慢降低通氣支持。

參考文獻：

[1]何薇薇.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭無創正壓通氣治療40例分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9（12）：917-918.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J]中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：6-17.

[3]邢平.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭28例的療效分析[J]廣西醫學，2010，7（32）：799-780.

[4]蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（草案）[J]中華哮喘雜志，2013，1（7）：1.

[5]Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for thediagnosis，management，and prevention of chronic obstruc-tive pulmonary disease：GOLD executive summary[J].Am JRespir Crit Care Med，2007，176（6）：532-555.

[6]吳韶國.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察[J]中國當代醫藥，2012，3（19）：181.

編輯/王敏