復雜膀胱尿瘺的治療（附1例報告）

摘要：頑固膀胱尿瘺是泌尿外科膀胱手術后的少見并發癥，常見病因有術后營養不良、感染、糖尿病、膀胱痙攣、尿管引流不暢致膀胱壓力過大等，還有一些術后膀胱頑固尿瘺原因不明。復雜的、長期的膀胱尿瘺是困擾泌尿外科醫生的難題，不但給病人造成了身體和精神上的雙重壓力，而且也給醫生帶來很大的困擾，此例復雜膀胱尿瘺的成功治愈為膀胱術后感染造成的復雜膀胱尿瘺的治療方面提供了經驗。

關鍵詞：膀胱尿瘺；并發癥；治療

各種術后復雜的膀胱尿瘺多長期反復治療而不愈合，為提高對本病治療的認識，結合文件分析，現報告如下：

1 臨床資料

我科2013年11月18日收治一男患，55歲，干活時因塌方被砸傷，急診入院，診斷為后尿道斷裂、膀胱破裂、乙狀結腸斷裂、失血性休克、第2、3、4、5腰椎左側橫突骨折、骨盆骨折、雙肺挫傷。急診行手術治療，術中游離膀胱及恥骨后間隙，可見大量血腫及尿外滲，可見活動出血，膀胱破裂，與腹腔相通，腹腔內乙狀結腸完全斷裂，糞便進入膀胱及恥骨后間隙，將糞便清除，腹、盆腔沖洗干凈后與普外科聯合行后尿道會師、膀胱修補術、乙狀結腸造瘺術。泌尿外科術中留置兩根F20硅膠管分別為膀胱造瘺管及恥骨后引流管，留置F20三腔導尿管一根。術后第九天恥骨后引流管持續引出大量腥臭味暗紅色液體，提示恥骨后間隙感染，每日給予3%雙氧水50ml及甲硝唑注射液250ml沿恥骨后引流管沖洗恥骨后間隙，應用敏感抗菌素后于術后第16d感染得到控制，于術后第31d，敏感抗菌素耐藥，為鮑曼不動桿菌，改用進口頭孢哌酮舒巴坦治療，于術后第39d感染治愈。于術后第23d 24h恥骨后引流管引出淡黃色尿液約2000ml，膀胱造瘺管及導尿管欠通暢，考慮膀胱尿瘺。出現尿瘺后雖經膀胱瘺口及尿道放置引流管引流尿液，但由于膀胱內缺乏完全封閉性，兩管引流均不佳[1]。膀胱瘺口大量尿液外溢，給治療護理帶來很大困難，筆者嘗試用恥骨后引流管接墻壁負壓裝置持續吸引漏出的尿液，于術后第45d，膀胱造瘺管脫落，無法繼續留置膀胱造瘺管，于術后第41d，停用靜點抗菌素，每3～5d進行一次恥骨后間隙沖洗，每次以0.9%氯化鈉注射液200ml加入慶大霉素8萬單位為沖洗液，于術后第111d，恥骨后僅存直徑約3.0mm瘺道，此期間由于瘺道直徑逐漸變小，恥骨后引流管型號也由F20逐漸更換至F8，嘗試拔除恥骨后引流管，拔除恥骨后引流管后兩天，恥骨后引流管拔管處溢尿逐漸停止，術后第116d，恥骨后引流管拔管處再次溢出大量尿液，考慮術后感染造成膀胱復雜尿瘺，瘺道不止一個，故重新用恥骨后引流管接墻壁負壓裝置持續吸引漏出的尿液，于術后第127d恥骨后引流管無明顯液體引出，再次嘗試拔除恥骨后引流管獲得成功。為防止膀胱廢用性攣縮，在患者恥骨后引流管引出尿液量明顯減少時將膀胱水囊尿管注0.9%氯化鈉注射液約60ml。患者于術后第136d轉入普外行乙狀結腸造口還納術，術后患者拔除導尿管后能自主排尿，最大膀胱容量達150ml。

2 討論

頑固膀胱尿瘺是泌尿外科膀胱手術后的少見并發癥，筆者見過膀胱尿瘺時間最長者為2年。常見病因有術后營養不良、感染、糖尿病、膀胱痙攣、尿管引流不暢致膀胱壓力過大等，還有一些術后膀胱頑固尿瘺原因不明，筆者認為，那些頑固的術后膀胱尿瘺多有不止一個竇道，因此傳統多次手術閉瘺常以失敗告終，有些同行采用閉瘺術前膀胱灌注亞甲藍作為指示劑尋找尿瘺瘺道[2]，即便如此手術成功率也不能達到100%。在該病例的治療中，及時的引出膀胱露出的尿液是治療的第一的要點，傳統的治療方法是膀胱充分引流或頻繁換藥，因該病例無法找到漏尿點，因此無法留置膀胱造瘺管，而且患者處于感染狀態，也不能手術造瘺；因該患者24h膀胱漏出尿液達2000ml，因此頻繁的傳統換藥也在實踐上無法實現。治療的第二個要點是充分的抗菌素支持，要以感染滲出液及尿液、血液的細菌培養及藥敏試驗多次化驗結果為依據。治療的第三個要點是在瘺道直徑明顯減小時（以24h尿液的漏出量為依據，在該病例的治療中，筆者以護理用吸痰瓶的一端接墻壁負壓，一端接恥骨后引流管，吸痰瓶上有容量刻度，筆者使用的吸痰瓶容量為1100ml）保持導尿管的通暢。治療第四個要點是口控制術后膀胱痙攣，方法是口服酒石酸托特羅定，該藥對膀胱有高選擇性，療效肯定[3]。治療的第五個要點是要患者加強營養。這樣治療的優點是便于術后的護理，減少了術后換藥的頻率，如果能采取一些可行的措施，如術后最初幾天恥骨后間隙的充分引流，更早行恥骨后滲出液的細菌培養及藥敏試驗更換敏感抗菌素，則可能使治療時間進一步縮短，從而避免了患者因長期漏尿造成的膀胱廢用性攣縮。有些復雜的、長期的膀胱尿瘺是困擾泌尿外科醫生的難題，不但給患者造成了身體和精神上的雙重壓力，而且也給醫生帶來很大的困擾，此例復雜膀胱尿瘺的成功治愈為膀胱術后感染造成的復雜膀胱尿瘺的治療方面提供了經驗。

參考文獻：

[1]王秀麗，張麗燕，劉蘭.負壓吸引治療前列腺摘除術后并發膀胱尿瘺的護理體會[J].中國初級衛生保健，2001，（02）：67.

[2]趙霞，田車.一種膀胱內灌注亞甲藍鹽水的新方法應用體會[J].中國民康醫學，2013，（13）： 119.

[3]張軍杰.酒石酸托特羅定治療膀胱過度活動癥的療效觀察[J].河南外科學雜志，2012，（2）：53-54.編輯/許言