建立硬式內鏡清洗操作流程實施規范化管理的探討

隨著醫學技術領域的發展，硬式內鏡已廣泛用于外科醫學診斷與治療、手術項目的開展。我院是一所軍隊三級甲等綜合醫院，床位展開900張，日腔鏡手術約為40臺，為全軍的腹腔鏡培訓教學醫院。腔鏡手術以對患者創傷小，術后疼痛輕、恢復快，縮短住院日等優點受到醫者與患者的認可[1]。硬式內鏡的特點：精細易損、結構復雜、材質特殊、價格昂貴、使用頻率高[2]。我院腔鏡手術開展已有20年余，腔鏡手術硬式內鏡存在以下的使用現狀與問題：腔鏡手術量大且連臺手術多，器械需求量大；器械購置數量有限，需在短時間內頻繁重復被使用；因器械結構復雜（含有管腔、閥門和關節等）清洗難度大、耗時長，部分器械和連接線既不耐高溫又不耐水；清洗消毒滅菌時間長，不能滿足連臺手術的需要

為了規范硬式內鏡處理流程，滿足不斷增加的手術種類，提高供應服務效果，2012年8月，我院消毒供應中心按照WS/310.1-2009管理規范對硬式內鏡實行集中處理規范化管理。清洗質量是消毒滅菌合格的重中之重，是消毒與滅菌措施的第一環節，如果在最終的復用程序開始之前表面沒有清潔干凈，該消毒或滅菌過程是失敗的[3]。根據消毒供應中心第一部分：管理規范，結合硬式內鏡清洗消毒及滅菌技術操作指南[4]，制定標準的清洗流程，建立專崗清洗、專業操作、規范化管理，實施1年多，受到了良好的效果，提升了器械的安全使用率；延長了器械使用壽命，提高了術者使用滿意率，具體實施措施分享如下

1設立專崗

1.1去污區設立硬式內鏡回收、分類、清洗、消毒專人專崗，細化崗位職責與分工（具有護師或護士職稱、并具備獨立完成崗位工作能力的人員擔任）

1.2專業硬式內鏡器械講解與知識培訓、考核。（硬式內鏡的種類、功能與作用）

2建立流程

2.1建立器械名稱、規格及配置數量交接單。

2.2建立器械拆卸及功能組裝圖片，圖文并茂的表達方式，直觀易懂。

2.3參照指南的第4、第5部分建立清洗操作流程，步驟清晰，規范流程，細化管理：安全回收--合理分類--正確清洗-徹底干燥[5]。

3規范流程

3.1硬式內鏡回收

3.1.1回收原則 分開放置（重復使用與一次性使用），專門封閉容器收納，遇特殊感染器械應雙層封閉包裝并注明感染性疾病名稱單獨收回，回收工具每次收用后應清洗、消毒、干燥。

3.1.2回收步驟 準備（回收人員規范著裝，注意個人防護，準備回收器具）；清點器械（數量、完整與檢查功能），核對清單，記錄簽名；

3.1.3回收注意事項 運輸途中防止相互碰撞損壞器械（光學目鏡應使用帶蓋帶卡槽的專用盒，穿刺鞘類使用固定架，器械使用帶卡槽的專用盒，器械保護盒墊），設置標識牌避免器械混淆。

3.2硬式內鏡分類

3.2.1分類原則 根據器械污染程度，進行器械預處理，根據器械精密程度，選擇清洗方法，根據器械材質、結構與標識進行拆卸。

3.2.2分類步驟 準備（工作人員規范著裝，做好個人防護），根據器械準備分類工具（清洗筐、標識牌、器械架）；器械分類（是否耐濕耐熱）；器械拆分，配件專門放置；器械組合進行標識。

3.3硬式內鏡清洗消毒

3.3.1主要內容 清洗方法（手工與機械清洗）；清洗步驟（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗）；消毒方法（物理與化學消毒）。

3.3.2清洗原則 光學目鏡（手工與機械清洗）；機械與附件（手工與機械清洗）；質量標準（表面光亮無污垢、無銹斑、無血跡，關節靈活，管腔內外清潔、干燥，管腔通暢）。

3.3.3手工清洗操作步驟 準備（工作人員按照標準與要求穿戴防護用品）；具有設備設施（流動水清洗槽、超聲清洗器、壓力水槍和干燥設備）；光學目鏡（單獨手工清洗、輕拿輕放，防止滑脫放于膠墊上，防止劃傷鏡面，不應超聲--流動水沖洗--醫用清洗劑清洗，使用海綿或軟布--流動水沖洗--流動水漂洗--軟水、純水或蒸餾水終末漂洗--消毒采用75%乙醇進行擦拭）；導光束連接線（兩端擦拭--導線部分手工清洗--消毒可采用75%乙醇進行擦拭消毒）；器械及附件（流動水或高壓水槍預處理--器械拆卸至最小單元--流動水沖洗--醫用清洗劑刷洗或可超聲的器械超聲清洗--流動水漂洗--軟水終末漂洗--濕熱消毒）。

3.3.4機械清洗操作步驟 預處理，腔鏡器械支架規范裝載（附件、小配件使用帶蓋密紋筐），選擇操作程序，消毒。

3.3.5注意事項 酶清洗劑的配置、浸泡時間、更換時間依照說明書，清洗工具的處理（濕熱或化學消毒），器械清洗后避免二次污染。

3.4硬式內鏡干燥 主要內容徹底干燥，首選干燥設備干燥。

3.4.1操作原則 根據器械的材質選擇適宜的溫度，光學目鏡、導光束和連接線采用擦拭法、管腔器械采用壓力水槍或干燥設備進行干燥。

3.4.2操作步驟 干燥前保持臺面清潔，光學目鏡鏡面用鏡頭紙擦拭，導光束、連接線等器械用低纖維絮擦布擦拭；使用干燥柜（金屬類器械及附件：溫度70～90℃，塑膠類器械及附件：溫度65～75℃）。

3.4.3注意事項 干燥是確保滅菌質量的重要因素，所以不應使用自然干燥的方法進行干燥；橡膠墊圈、密封圈等塑膠類配件干燥溫度不能過高；管腔類器械用壓力氣槍干燥時，注意干燥時間。

3.5硬式內鏡清洗質量的檢查

3.5.1檢查方法 目測（配合放大鏡與光源）；白紗布或白通條檢查；殘留血監測；ATP生物熒光學檢測，我科以常規目測和定期ATP生物熒光學檢測為主要檢查。

3.5.2清洗消毒器的監測 日常監測每批次監測清洗消毒器的物理參數與運轉情況，并記錄；質量監督員定期檢測采用STF清洗測試卡每月対硬式內鏡的清洗效果進行3套器械檢查，進行記錄。

4實施效果

傳統的硬式內鏡由手術室自行處理滅菌，采用2%的戊二醛或進行浸泡10h方可達到滅菌，或采用了物理與化學互用的消毒滅菌方法，加速了內鏡器械的老化程度，影響器械的功能與使用壽命，對滅菌的質量不能起根本保證。具體效果見比較表（P<0.01）。

5實施探討

清洗質量是院內感控的起點和基石，清潔是保障消毒滅菌成功的第一步。據研究資料表明，對接觸血液的器械滅菌后進行抽查，殘留血陽性率35.9%，HBsAg陽性率2.86%。而徹底清潔的器械滅菌后，檢測HBsAg為陰性，表明殘留血對器械消毒滅菌的影響較大[6]。清洗是為了在消毒、滅菌過程中，器械能有效的與消毒、滅菌介質接觸。因此規范標準的硬式內鏡流程的建立，全員培訓與專項培訓交替進行，不斷更新知識技能，提高了人員專業素和業務能力；規范制度、職責與流程既能保證器械消毒、滅菌效果，保證接觸器械時的安全，更加能有效的保養器械，為醫院減輕貴重精密儀器的消耗支出，節約共享資源；層級管理，把握關鍵環節的質量控制，保證手術質量與醫療安全，值得推廣與分享。

參考文獻：

[1]中華人名共和國衛生部[J].內鏡清洗消毒技術規范，2004.

[2]劉玉村，梁銘會.醫院消毒供應中心崗位供應中心培訓教程[M].人民軍醫出版社，2013，6.

[3]任武愛，張青.硬式內鏡清洗消毒及滅菌技術操作指南[M].北京科學技術出版社，2012，12.

[4]中國人名共和國衛生行業標準.醫院消毒供應中心：第二部分清洗消毒及滅菌技術規范.

[5]鐘秀玲，程隸研.現代醫院感染護理學[M].人民軍醫出版社，2005.

編輯/申磊