微血管減壓術治療原發性三叉神經痛并發癥的預防

摘要：目的 探討三叉神經痛微血管減壓術后并發癥預防。方法 回顧性分析29例應用微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床資料。結果 29例在三叉神經根部或遠端均見壓痕或接觸點。并發癥：5例出現口角或（及）唇緣皰疹；2例患側聽力下降；5例患側出現面部麻木，除1例隨訪1.5年仍有麻木；1例出現小腦血腫，予以再次開顱血腫清除；經積極治療后均治愈出院。結論 充分的掌握并發癥的機理，并能做到預防和及時的處理，提高了手術的安全性。

關鍵詞：三叉神經痛；微血管減壓；并發癥

目前普遍認為微血管減壓術（microvasculardecompression，MVD）是治療原發性三叉神經痛（trigeminalneuralgiaTN）首選的治療方式，劇烈的疼痛可以消除，同時三叉神經的功能未受到損傷；然而手術風險和并發癥又讓許多患者望而生畏。因此，2008年～2013年收治29例原發性三叉神經痛患者（其中20例為作者于外院學習時參與治療的）術后出現的并發癥總結分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者術前均已接受正規的內科治療，男性15例，女性14例；年齡36～69歲，病程8個月～10年；左側13例，右側16例，其中疼痛分布三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支15例，第Ⅰ、Ⅱ支4例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支6例，第Ⅱ支4例；有1例患者曾行射頻熱凝治療，2例曾于外院行MVD復發，再次接受手術治療；29例患者均曾服用卡馬西平或苯妥英鈉半年以上；術前所有患者行MRI檢查排除腫瘤等\"繼發性\"因素引起的三叉神經痛；行3D-TOFMRA（三維時間飛躍法磁共振血管造影），了解三叉神經根與周圍血管的關系，幫助初步判定責任血管。

1.2方法 手術均采用枕下乙狀竇后入路。取乳突后發跡內0.5cm處直切口，長4～5cm。銑刀取直徑約2.5cm的骨窗，如暴露氣房，骨蠟嚴密封閉，防止腦脊液漏。上緣暴露至橫竇下緣，外側達乙狀竇內側緣，橫竇---乙狀竇的交點必須顯露，Y型剪開硬膜；在手術顯微鏡下，用腦壓板于巖骨小腦幕交角輕輕抬起小腦半球，充分、較緩慢的吸除腦脊液促使小腦半球塌陷，最大限度減少對小腦半球的牽拉。深入到橋小腦角，找到巖靜脈，并作適當的處理，術中應盡可能不切斷或少切斷（多條巖靜脈者）巖靜脈。顯微鏡下顯露三叉神經顱內段全程，仔細探查三叉神經周圍血管情況，尤其是根部和遠端入Meckel囊處，將接觸及可疑接觸的血管均判定為責任血管，分離后用Teflon棉片撕成絮狀物后進行填塞.隔開血管與三叉神經的壓迫點或接觸點。嚴密縫合硬膜，缺損的硬膜行生物膜修補，以防腦脊液漏，行顱骨回納或多孔鈦連接片封閉骨窗。

2結果

6例患者發現三叉神經區域的蛛網膜顯著增厚與周圍組織發生顯著的粘連。29例在三叉神經根部或遠端均見壓痕或接觸點。隨訪6個月～5年，27例疼痛均完全緩解，未再服藥控制；其中2例無效，須服藥物治療；2例分別于隨訪2年、3年時復發，但疼痛較輕，口服小劑量卡馬西平可予止痛；余隨訪期間無疼痛復發。并發癥：5例（17.24%）術后出現口角或（及）唇緣皰疹，給予抗病毒治療；2例（6.89%）術后患側出現重音、聽力下降，給予對癥治療有改善；5例（17.24%）術后患側出現面部麻木，除1例隨訪1.5年仍有麻木；1例（3.45%）出現小腦血腫，予以再次開顱血腫清除術，術中證實系為巖靜脈一支出血，術后病情治愈；4例（13.79%）患者出現低顱壓，給予補充生理鹽水及改變體位治愈。無顱內感染、腦脊液漏、面癱等。

3討論

三叉神經痛是一種功能性疾病，如何避免患者術后出現嚴重的并發癥，如腦組織損傷、出血、口唇皰疹、低顱壓等，一直是大多數學者關注的熱點。ZAIDSARSAM等[2]在應用MVD治療的372例患者術后并發癥：顱內感染4.5%、腦脊液漏7.5%、面部麻木10%、面癱0.8%、聽力下降6%（其中1.3%的出現永久性的聽力喪失）[1]；TirilSandel等[2]研究分析三叉神經MVD圍手術期的并發癥發生率16%。本組患者中術后各項并發癥發生率有所差異，考慮病例較少、病例的選擇以及術者的經驗有關。結合文獻對本組中出現并發癥進行總結性分析：①對三叉神經的刺激性牽拉和對其營養血管損傷盡量避免，以減少術后面部麻木等并發癥的發生率，這就要求術者必須有著嫻熟的顯微操作技術。②須提高術中對責任血管分支的保護意識，Teflon棉片與責任血管接觸處切勿壓迫責任血管分支血管。若遇到分支血管，則可在接觸處邊上修剪一小缺口，以便暴露分支血管或想辦法繞開該血管，避免了腦梗塞發生的可能。③術中腦脊液釋放過多、對小腦牽拉壓迫過度致小腦損傷、術后頭部運動幅度過大以及既往史有高血壓病及糖尿病史等均可能是導致術后出血因素。因此，術者對患者既往基礎疾病、低顱壓等處理相當重要。④腦橋小腦三角區多數靜脈引流至巖靜脈，它起源于腦橋小腦角池，由來自腦橋、小腦半球、腦干和第四腦室的許多屬支匯合而成，而該匯合點65%的位于三叉神經感覺根背側[3]。因此，若巖靜脈損傷可能會引起小腦腫脹、出血，腦干腫脹、梗塞，出現術后惡心嘔吐、聽覺功能障礙等癥狀，甚至危機生命。三叉神經MVD中致殘甚至死亡，大多數因為是對巖靜脈進行了不當的處理[4]。本組1例MVD術后出現腦出血，再次手術證實系巖靜脈出血所致。目前許多學者在如何處理巖靜脈方面作出了較多的研究，如李世亭等[5]采用靜脈阻斷實驗結合術中腦干聽覺誘發電位和三叉神經腦干誘發電位監測來判斷巖靜脈的切斷是否安全，起到了一定的篩選作用。有些學者[6，7]則采用內鏡輔助獲得較好術野，避免了對巖靜脈及神經根周圍靜脈的損傷，減少了并發癥。⑤本組有2例患者，出現聽力障礙，有學者[8，9]研究術中使用神經電生理監測，如腦干聽覺誘發電位及面神經肌電圖監測等，面聽神經的損傷可明顯減少。⑥本組5例患者于術側出現口唇皰疹，該癥狀是由于術中對三叉神經的顯微操作引起了長期潛伏于三叉神經節的皰疹病毒再激活所致[10]。術后給予阿昔洛韋治療后皰疹治愈；因此作者認為可以考慮于術前給予抗病毒的預防治療。

綜上所述，術者嫻熟的顯微操作技術和圍手術期的處理經驗，充分的掌握并發癥的機理，并能做到預防和及時的處理，提高了手術的安全性及患者的生活質量。

參考文獻：

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編輯/申磊