護理文件書寫質量現狀分析及對策

摘要：護理人員在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱為護理文件，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。護理文件記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內容之一。因此，真實、全面、準確的護理文件記錄，不但可以反映護士的綜合素質，還是保護護患雙方合法權利的舉證依據。長期以來，護理文件書寫不規范、不準確的現象常臨床護理工作中存在。新版病歷書寫規范實施后，通過對我院護理文件書寫質量進行分析，為護理文件書寫品質改進提供相關依據，促進臨床質量改善。

關鍵詞：護理文件；書寫質量；分析；對策

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2012年8月～2013年7月，全院10000份出院病歷。

1.2 方法 護理部抽專人負責對全院10個護理單元護理文件書寫質量進行檢查，。

2 結果

2.1 體溫單中存在問題 未按規定頻次、時間點測量體溫、脈搏，有漏測現象；出院、轉科時間記錄不全；體溫、脈搏繪制不規范、連線間斷；楣欄項目漏項或填寫不正確：如皮試結果未及時填寫，出入量未填寫。

2.2 臨床護理記錄單不準確不及時 護理記錄與醫生病程記錄不一致，護理記錄中有涂改痕跡和空行的現象；表達不清，有可能引起患者懷疑和爭議，影響護理記錄的真實性；護理記錄楣欄內容填寫缺項；遺漏重要體征。病情變化未及時記錄，未體現動態特點，生命體征測量或記錄不及時；護士書寫字跡潦草，有錯別字，記錄錯誤修改不符合要求，簽名字跡潦草，漏簽名；試用期護士、實習護士簽名后帶教護士未簽字。

2.3 醫囑單中存在問題 主要表現為簽名及時間涂改；試用期護士在醫囑單上簽字；醫囑執行后護士未簽名及時間，簽名及時間字跡潦草不清，。

2.4臨床輸血護理記錄單：主要表現為血袋號未填寫，輸血滴數與實際速度不吻合，如輸血量為400 mL，滴數60滴/min，但1 h就輸完了；記錄填寫缺項。

2.5入院評估單：填寫缺項，入院通知醫生時間記錄不規范；病情有變化或手術后有管路未進行再次評估。

3規范書寫的對策

3.1 加強法律法規學習，提高護理人員法律意識，規范其醫療護理行為 ①認真學習《醫療事故處理條例》，通過學習讓護理人員了解條例中的內容，使其充分認識到護理文件的重要性，認識到是檢查和衡量護理質量的重要文件資料，是醫生診治患者的重要依據之一，更是患者接受治療、護理的法律依據。②有計劃組織護理人員學習相關衛生法規，通過學習使廣大護理人員知法、懂法、守法，從而使其護理行為合法，這樣才能提高護理質量，保障患者的安全。

3.2 加強業務學習，提高護理隊伍整體素質，逐步規范護理文件書寫，確保護理質量。①護士長、質控護士必須嚴把書寫質量關，經常督促、指導、檢查，加大對護理質量，護理安全相關規章制度執行情況的檢查工作。護理部要制定切實可行的護理文件質量檢查標準，對護理文件書寫質量進行檢查，及時通報護理文件書寫中存在的問題，及時反饋到科室及本人。并給予適當的獎懲措施，及時整改。集中組織學習護理文件的書寫方法及規范。定期檢查，同時通過開展護理病歷評比、展示等提高護理病歷書寫質量。②科室有計劃組織業務學習，同時，結合院內學術活動的開展，在不斷提高專科護理知識的同時，學習領會《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范管理規定》及其質量控制標準。準確、真實、客觀、及時、完整地書寫護理文件記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時，護理文件記錄必須與醫療記錄一致，以避免不必要的糾紛。③對不同資質的護士進行能級分類，試用期護士、未取得護士執照護士、實習護士書寫的護理記錄必須由上級護士及時審核、簽字。

總之，通過以上措施，加強了護理人員對護理文件書寫重要性的認識，筆者發現護士、護生的學習積極性有了很大提高，能積極主動參與護理文件書寫，逐漸規范和提高了我院的護理文件書寫質量，從而全方位提高了護理隊伍的業務素質，使我院護理文件書寫不合格病歷大幅度減少，合格率由原來的92%提高到98%，達到了提高護理質量、保障醫療安全、減少醫療糾紛的作用。

編輯/許言