腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)22例臨床分析

摘要：目的 探討腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)治療先天性無陰道手術(shù)方法及治療效果。方法 回顧性分析22 例腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)患者的臨床資料，觀察手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后陰道生長情況及性生活因子評分，評價手術(shù)效果。結(jié)果 22 例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時間（72.45±9.40）min，術(shù)中出血量（58.30±4.56）ml，術(shù)后住院時間（7.45±1.56）d。22例患者人工陰道均能容納窺陰器，深度（9.28±1.38）cm，人工陰道黏膜光滑、紅潤，柔軟度及彈性符合解剖結(jié)構(gòu)及生理要求；1例陰道肉芽腫，予LEEP息肉切除治愈。術(shù)后1年有同房史者性生活因子評分與常模差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后患者性生活滿意。

關(guān)鍵詞：先天性陰道缺如；MRKH綜合征；腹膜代陰道；腹腔鏡手術(shù)

先天性陰道缺如（無陰道）系在胚胎發(fā)育過程中，雙側(cè)副中腎導(dǎo)管會合后未向尾端伸展所致，常合并子宮缺如或僅有始基子宮，而雙側(cè)卵巢及輸卵管一般正常，又稱MRKH綜合征（Mayer-Rokitensky-Kuster-Hauser syndrome）。據(jù)報道[1]陰道缺如發(fā)生率為0.93%（1/4000～1/5000）。患者往往在青春期后由于原發(fā)性閉經(jīng)或經(jīng)血排出不暢，引起周期性的腹痛或性交失敗來就診。患者除了軀體痛苦外往往要承受巨大的精神心理壓力，有重建陰道的要求[2]。理想的治療是為患者造一個解剖上、功能上接近正常的陰道[3]。我院自2009年4月～2012年3月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成腹膜陰道成形術(shù)治療先天性無陰道患者22例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者22例，年齡18～29歲，平均22.4歲，18例未婚，已婚4例。主訴均為青春期后無月經(jīng)來潮，4例已婚者訴性生活困難。婦科檢查外陰和第二性征發(fā)育正常，無陰道。腹部B超檢查提示痕跡子宮，雙側(cè)卵巢大小正常，染色體檢查均為46XX。術(shù)前診斷：①先天性無陰道；②始基子宮。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①先天性無陰道和無功能性子宮；②功能性子宮但不要求保留做陰道吻合者；③盆腔、腹膜臟器無嚴(yán)重粘連。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前晚及術(shù)當(dāng)日清潔灌腸，術(shù)前留置尿管。用避孕套內(nèi)置2塊紗布卷制成軟模具消毒待用。

1.3.2 手術(shù)方法 采用氣管插管行全身麻醉，取膀胱截石位。選臍窩上緣橫切口1cm，置入腹腔鏡形成氣腹，壓力達(dá)12 mm Hg，在雙髂前上棘內(nèi)側(cè)5cm 處，左切口1cm，右切口0.5cm，穿刺置入腹腔鏡套管；置鏡探查盆腔，了解雙附件及始基子宮情況，了解盆腔有無粘連，盆底腹膜松弛程度。切開舟狀窩，用模具頂壓陰道凹陷頂端，分離尿道膀胱直腸間隙至盆底腹膜，在腹腔鏡下切開模具頂端腹膜，將腹膜牽出與陰道口粘膜間斷縫合6針，使形成的陰道腔隙被腹膜覆蓋，陰道內(nèi)放置碘伏紗布制成的模型，8字縫合小陰唇，關(guān)閉陰道口，留置導(dǎo)尿管。再鏡下以1號不吸收線沿始基子宮、輸卵管下方盆壁腹膜、同一水平線上的直腸前壁、直腸旁溝腹膜連續(xù)荷包縫合，形成人工陰道頂端，關(guān)閉盆腔。查無活動性出血，排除余氣，肛診無誤后結(jié)束手術(shù)。

1.3.3術(shù)后處理 ①術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染和會陰清洗；②術(shù)后1w拔除尿管；③術(shù)后10d拆線，取出陰道內(nèi)自制軟模型；④術(shù)后2w后每日以手指擴(kuò)張陰道，先用1指，逐漸增加到2指；⑤術(shù)后2月可行性生活，無性生活者每2～3d用模具擴(kuò)陰道，6個月后繼續(xù)用手指（兩指）擴(kuò)陰道，2～3次/w，直至術(shù)后1年陰道成形固定。

1.3.4術(shù)后隨訪及評價 術(shù)后患者定期門診隨訪，內(nèi)容包括術(shù)后陰道情況以及模具使用情況；對有性生活的患者采用Olson婚姻質(zhì)量問卷[4]ENRICH中的性生活因子評分進(jìn)行術(shù)后性生活情況評估。

1.3.5統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，對所患者的一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，用t檢驗(yàn)對術(shù)后有性生活患者的性生活情況與國內(nèi)常模進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 22例患者手術(shù)均順利完成，無尿道、膀胱、直腸損傷。手術(shù)時間（72.45±9.40）min，術(shù)中出血量（58.30±4.56）ml，術(shù)后住院時間（7.45±1.56）d。

2.2 隨訪情況 術(shù)后患者全部定期隨訪。患者術(shù)后3個月婦科檢查顯示：人工陰道形成，瘢痕軟化，陰道深度（9.28±1.38）cm，可容陰道窺器正常置入，陰道黏膜紅潤、柔軟、有彈性，陰道走向符合解剖和生理要求。1例陰道肉芽腫形成，同房時陰道有少量出血，予LEEP息肉切除治愈。術(shù)后1年對有性生活的14例患者進(jìn)行行Olson婚姻質(zhì)量問卷ENRICH中的性生活因子評分，結(jié)果顯示與問卷常模差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

3 討論

3.1腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)的優(yōu)勢分析 目前，陰道成形術(shù)的術(shù)式有乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)、腹膜陰道成形術(shù)、皮膚移植陰道成形術(shù)、人工合成組織陰道成形術(shù)等[5]。本組患者人工陰道的形成采用自體腹膜，充分利用了腹膜本身具有吸收、分泌、防御功能，愈合能力強(qiáng)，接觸面光滑，且不容易發(fā)生攣縮，比較合乎陰道生理要求的特點(diǎn)，既保持了生理解剖位置，起支持陰道頂端作用，又保持一定血液循環(huán)，有利于陰道穴壁黏合。本組術(shù)后1年有性生活史的患者其性生活因子評分與常模比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。可見，腹膜是建立人工陰道較為理想的覆蓋物。本術(shù)式通過腹腔鏡的放大與監(jiān)視，使手術(shù)部位的解剖層次清晰、準(zhǔn)確，能準(zhǔn)確找到尿道、膀胱與直腸間隙，直觀、準(zhǔn)確的分離陰道隧道，以致手術(shù)時間較短，平均82.45min，術(shù)中出血較少，平均68.30min，術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)陰道肉芽腫。和傳統(tǒng)常用的乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)比較，腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)其手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面優(yōu)于乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)，且創(chuàng)傷小，瘢痕少，恢復(fù)快，手術(shù)成功率高。此外，乙狀結(jié)腸陰道成形術(shù)部分患者分泌物較多，且有異味，腹部會有較大的手術(shù)瘢痕[6]，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.2 腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)的心得體會

3.2.1盆底腹膜的游離 充分游離盆底腹膜是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。陰道造穴時先向尿道膀胱直腸間隙、直腸側(cè)間隙及膀胱側(cè)間隙注入稀釋的腎上腺素作為水墊，使此間隙疏松，易于分離。同時，腹膜游離和下推一定要充分，分離腹膜時盡量少帶腹膜下脂肪，盡量少用電操作止血、灼燒腹膜。在縫合陰道黏膜與腹膜前還必須常規(guī)行肛診檢查，避免將直腸與前庭隧道口陰道黏膜縫合在一起。

3.2.2 保障足夠的人工陰道深度 足夠的人工陰道深度是保障患者術(shù)后性生活質(zhì)量的重要因素之一，本組患者經(jīng)過術(shù)后隨訪，婦科檢查示陰道深度（9.28±1.38）cm，患者自述對性生活滿意。本組患者在手術(shù)的過程中采取先在陰道內(nèi)放置自制模型，縫合小陰唇，關(guān)閉陰道口后再關(guān)閉盆底腹膜，形成人工陰道頂端的方法。該法在充分游離腹膜的基礎(chǔ)上能有效的保障人工陰道的深度，提高手術(shù)的成功率，保障患者性生活質(zhì)量。

3.2.3陰道頂端塌陷的預(yù)防 陰道頂端塌陷是腹膜人工陰道成形術(shù)后較常見的并發(fā)癥，易造成陰道縮短，因此，預(yù)防陰道頂端塌陷非常重要。術(shù)中陰道頂端的良好封閉、術(shù)后模型的正確使用以及正確擴(kuò)張陰道可有效防止陰道頂端塌陷。術(shù)中縫合陰道頂端時，縫線須收緊后打結(jié)，避免陰道穴頂端組織塌陷，甚至盆底臟器組織等脫垂。擴(kuò)張陰道的時間可根據(jù)陰道的上皮化程度而定，一般陰道穴道上皮化需要3～6個月[7]，故無性生活者這段時間應(yīng)持續(xù)擴(kuò)張陰道，以后可逐漸減少擴(kuò)張次數(shù)和時間，直至陰道成形固定。

3.2.4健康教育 應(yīng)教會患者和家屬陰道擴(kuò)張的具體操作方法、技巧、使用時間及有關(guān)消毒知識，告知患者術(shù)后性生活的時間、注意事項(xiàng)及復(fù)查時間等。此外，先天性陰道缺失給患者造成了較大的心理創(chuàng)傷，因此，在就診過程中乃至出院后都應(yīng)重視患者的心理狀況，給予一定的心理治療，增強(qiáng)患者對正常婚姻生活的信心。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，腹壁無瘢痕，并發(fā)癥少，療效滿意，是可行和安全的。但在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意充分游離腹膜，采取保障陰道深度、預(yù)防陰道頂端塌陷的措施，術(shù)后注意健康教育，從多方面著手才能有利于手術(shù)的順利開展，最大限度的滿足患者的生理及心理需求。

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