甲狀旁腺亢進癥的診斷進展

【摘要】甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH）。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏等都可能導致甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進可導致骨痛、骨折、高鈣血癥等，還可危害身體的其他多個系統(tǒng)，需積極診治。本文結(jié)合當前研究文獻，對甲狀旁腺亢進癥的臨床診斷方法進行綜述，以為該病的理論研究和臨床實踐提供一定的借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】甲狀旁腺亢進癥；診斷。

【中圖分類號】R653 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0471-01

甲狀旁腺功能亢進癥（hyperparathyroidism，簡稱甲旁亢），是一組由于甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素（PTH），而導致骨質(zhì)吸收及高鈣血癥引起的具有特殊癥狀和體征的臨床綜合征[1]。由于甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏等都可能導致甲狀旁腺功能亢進[2]。由于對甲狀旁腺功能亢進的認識不足而誤診誤治的現(xiàn)象屢見不鮮，不僅浪費患者的精力、財力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還可導致不可逆轉(zhuǎn)的臟器損害，甚至死亡。近年來醫(yī)學界在該病的診斷和治療方面進行了大量的研究，現(xiàn)將診斷進展綜述如下。

一甲狀旁腺功能亢進癥的分類

甲狀旁腺功能亢進癥（HPT）包括原發(fā)性（PHPT）、繼發(fā)性（SHPT）、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（THPT）和假性甲狀旁腺亢進癥（PHPR）。PHPT在白人種中發(fā)病率高，在我國屬少見病。國內(nèi)報道的病例大多為有癥狀患者[3] ， 無癥狀患者國外報道較多[4] 。SHPT是終末期慢性腎病的常見并發(fā)癥，THPT是指在 SPHT基礎(chǔ)上再發(fā)生自發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，臨床上極少見[5]。PHPR是并非由甲狀旁腺本身疾病引起，主要由于某些器官特別是肺、腎、肝、胰等惡性腫瘤引起的血鈣過高。SHPT是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的PTH，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床綜合征。許多學者認為當PTH超過正常值的3倍應(yīng)考慮控制PTH的水平[6-7]。

二甲狀旁腺功能亢進癥的診斷方法

1.實驗室檢查

甲狀旁腺亢進癥的實驗室檢查的目的是直接和間接地評價甲狀旁腺功能， 臨床上有以下幾種常用的判定指標。

1.1 血鈣：在原發(fā)性甲旁亢的患者早期血鈣大多增高，對診斷有重要意義，血鈣在早期病例可輕度增高，且有波動性，應(yīng)反復(fù)多次測量，如多次測量結(jié)果超過2.7mmol/l，可為疑似病例，超過2.8mmol/l，意義更大，但也有報道稱有原發(fā)性甲旁亢患者的血鈣始終處于正常范圍[8]。

1.2 血磷：其診斷意義不如血鈣高，特別在晚期腎功能減退時，磷排泄困難，血磷可升高，故血磷診斷價值不高，需與血鈣檢查結(jié)果結(jié)合評價甲狀旁腺功能。

1.3 血清甲狀旁腺激素測定 甲狀旁腺素主要由甲狀旁腺主細胞合成分泌，是一個由84個氨基酸組成的單鏈多肽，分子量約92250[9]。血清PTH的測量方法分為測定血中氨基端、中間段、羧基端和完整全段，因羧基端及中間段易受腎功能影響，腎衰時可累積而使測定值升高，故目前常采用的為完整的PTH全段檢查，因其可快速代謝而不易受腎功能的干擾。血PTH升高程度與血鈣濃度、腫瘤大小和病情的嚴重程度相平行。但在繼發(fā)性甲旁亢，PTH也可升高，把血PTH與血鈣、尿鈣、X射線檢查及臨床表現(xiàn)結(jié)合起來分析，有助于兩者的鑒別診斷。

1.4 血清堿性磷酸酶 屬于同源二聚體蛋白，分子量為56KDa，血ALP來自成骨細胞， 其變化可以反映骨骼有無病變。在單純表現(xiàn)為尿結(jié)石的原發(fā)性甲旁亢患者，早期可正常，但有骨病表現(xiàn)者，均有不同程度的增高，故ALP可以間接反映甲狀旁腺的功能。但堿性磷酸酶受多因素的影響如佝僂病、骨上腫瘤、軟骨病等均可引起血清堿性磷酸酶升高，故不能依據(jù)ALP的多少來評價甲狀旁腺疾病的嚴重程度。

1.5 血漿1，25-（OH）2D 在原發(fā)性甲旁亢過多的PTH可興奮1-羥化酶活性而使血漿1，25-（OH）2D含量升高，而在繼發(fā)性甲旁亢患者中，如腎功能衰竭及維生素D缺乏引起的中，1，25-（OH）2D可降低。

1.6 尿鈣、尿磷：在原發(fā)性甲旁亢及三發(fā)性甲旁亢患者尿尿鈣、磷排泄量增加。主要因為血鈣過高后腎小管濾過增加，尿鈣也增多。患者低鈣飲食3天后（每日攝鈣低于150mg），24小時尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；繼發(fā)性甲旁亢患者尿鈣正常或偏低，但尿鈣排泄量可受維生素D和日光照射強弱以及有無尿結(jié)石等許多因素影響，故估價尿鈣意義時應(yīng)作具體分析。

1.7 其他實驗室檢查：包括尿cAMP（環(huán)磷酸腺苷）測定 80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循環(huán)中有生物活性的PTH的濃度。尿羥脯氨酸（HOP）測定PTH可以起溶骨，使骨有機基質(zhì)溶解，因此尿中HOP增加。

2、影像學檢查；

2.1 X線檢查：作為一種常規(guī)檢查手段，其在早期的甲旁亢患者中可無明顯異常，只有在甲旁亢時間較長后引起繼發(fā)改變?nèi)绻琴|(zhì)疏松及尿路結(jié)石等情況下，行胸片、胸腰椎片劑腹部平片等，可有相應(yīng)表現(xiàn)，為診斷甲旁亢的依據(jù)[10]；但其在甲旁亢的定位診斷中意義不大。

2.2 超聲檢查 在正常情況下，甲狀旁腺很難在超聲顯像，超聲檢查甲狀旁腺腫物定位陽性率在22%～80%，和檢查醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關(guān)[11]，故多年以來，提高超聲檢查的分辨率一直是人們努力的方向，高頻超聲檢查具有方便、快速、經(jīng)濟、無創(chuàng)、無放射性、可重復(fù)等優(yōu)點，提高了超聲對甲狀旁腺疾病的檢出率，不僅有助于在術(shù)前對PHPT患者明確診斷，而且有助于確定病變部位，發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺病變， 并且影響手術(shù)方案制定。目前已成為PHPT診斷和術(shù)前定位的有效檢測手段[12-13]。高頻彩色多普勒一般可清楚顯示甲狀旁腺的位置及其與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系， 了解甲狀旁腺的形態(tài)、大小、內(nèi)部病理改變及血液供應(yīng)情況， 對甲狀旁腺疾病診斷的敏感性為5513%， 特異性為96.12%， 準確性為81.18%， 對甲狀旁腺腺瘤的靈敏度為50% ～ 85% [14]。

2.3 核素掃描 目前廣泛應(yīng)用的是99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基異丁基異腈）放射性核素掃描，99mTc-MIBI雙時相平面顯像已成為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的重要顯像手段，就是利用MIBI可在甲狀腺和甲狀旁腺內(nèi)濃聚， 但顯像劑從甲狀腺中的清除比從甲狀旁腺清除快， 隨著時間延長甲狀旁腺攝取比值加大， 從而使甲狀旁腺亢進病灶清晰。其診斷靈敏度在80.0%～93.8%之間[15-16]，并能檢出直徑<1.0cm的甲狀旁腺腺瘤。單光子發(fā)射型計算機斷層（ SPECT） 顯像的定位診斷可作為平面顯像的有利補充[17]。近來也有使用99m锝-甲氧基異丁基異腈（ 99mTc-MIBI）和單光子發(fā)射型計算機斷層顯像/計算機斷層掃描（ SPECT/CT）能提高原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（ PHPT） 病灶的檢出率的報道[18]。目前認為甲狀旁腺超聲和99mTc-MIBI應(yīng)該作為首選的定位診斷方法，尤其是二者聯(lián)合應(yīng)用可以提高定位診斷的準確性[19]。

2.4 頸部和縱隔CT掃描： CT成像速度快， 分辨率高， 定位精確， 創(chuàng)傷小，在異位甲狀旁腺檢出方面較超聲的敏感性高，對位于前上縱隔瘤的診斷符合率為67 %。文獻報道CT對于甲狀旁腺腺瘤診斷的靈敏度在50% ～ 80%左右。但因在實際工作中掃描時造成偽影、空間分辨率及操作人員的經(jīng)驗是限制其對甲狀旁腺疾病正確診斷的因素，故其需結(jié)合臨床及其他檢查方式。

2.5 MRI敏感性高，具有良好的組織成像能力，可發(fā)現(xiàn)頸部及縱膈內(nèi)異位病灶，并在較小病灶的檢出率高于CT，但對甲狀旁腺腫物的定位， MR I與CT掃描并無明顯差異，但甲狀旁腺周圍組織的腫物可造成其假陽性率升高，同樣也應(yīng)結(jié)合其他檢查方法綜合評估。

2.6 血管造影和選擇性靜脈內(nèi)取樣 因費用昂貴及操作復(fù)雜，屬于創(chuàng)傷性定位方法， 且并不具有比無創(chuàng)性檢查方法更高的定位效果，故目前臨床上極少使用。

3、功能試驗：

3.1 高鈣抑制試驗：細胞外鈣離子濃度是PTH分泌速度的一個重要的決定因素。給予外源性鈣，PTH分泌的速度迅速下降。例如，鈣抑制試驗，進行靜脈注射鈣輸液，已用于評估甲狀旁腺鈣敏感一些臨床疾病，包括原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[21]。有學者經(jīng)過研究表明，在PTH升高的患者中，鈣抑制試驗后，第120分鐘血清PTH濃度減少73%和血清鈣水平高于2.43mmol/L，可以用作閾值，可用于區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[22]。該試驗僅使用于PTH增高，血鈣增高不明顯的可疑病人。

3.2 皮質(zhì)醇抑制試驗：大量糖類皮質(zhì)激素具有抗維生素D的作用（抑制腸道吸收等），可降低由結(jié)節(jié)病、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌或甲狀腺功能亢進癥引起的血鈣過高，而對原發(fā)性甲旁亢所致的血鈣過高則無作用。

3.3 腎小管再吸收磷試驗（T.R.P）：正常時若每天攝入800～900mg磷的條件下，磷從腎小球濾過，腎小管能吸收80%-90%，即TRP80%-90%。PTH抑制腎小管對磷的重吸收。甲旁亢時抑制到10%-70%，低于78%即有診斷意義。對此試驗結(jié)果的判斷以腎小球濾過率正常為前提條件，腎小球病變時不宜用。

綜上所述，除臨床表現(xiàn)以外， 目前甲狀旁腺疾病的定性診斷主要依靠多種檢查方法的聯(lián)合評估，其中最基本的是血鈣和血PTH 檢測。隨著PTH檢測的逐漸普及， 越來越多的無癥狀甲旁亢被發(fā)現(xiàn)，這對提高甲狀旁腺疾病的診斷率有重要意義。X線為診斷甲旁亢提供了重要依據(jù)，定位診斷首選彩超和99m Tc-M IBI作為術(shù)前定位方法， CT和MRI 則是對診斷異位甲狀旁腺病變的補充。高鈣抑制試驗對甲旁亢的診斷提供了更為可靠的依據(jù)，所有的診斷手段綜合評估，對甲狀旁腺亢進癥的定性、定位診斷十分重要，并為下一步對甲狀旁腺亢進癥的治療選擇和提高治愈率提供了可靠的保障。

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