參合患者個人賬戶金入不敷出的主要影響因素分析

摘要：為增強新農合個人賬戶的保障功能，防止其滋生名不符實的虛擬假象，以不斷縮小參合患者個人賬戶金與其醫療費用支出間的超差、大幅提升個人賬戶的保障水平為研究對象，結合實際調查，在找出引起超差增大的主要因素的基礎上，分別針對各主要因素的內在影響機理進行了實證探析。分析結果認為，應當優化定點醫院醫生的激勵安排、不斷加大基層醫療機構的建設投入，并且正確引導參合患者合理規劃其可支配收入，才能持續實現參合農民病有所醫的預定目標。

關鍵詞：參合患者；個人賬戶的保障水平；影響因素分析；提高途徑

文章編號：2095-5960（2014）05-0076-08；中圖分類號：F323.89；文獻標識碼：A

一、引言

十八屆三中全會指出，要以農村為重點，加快完善全民醫療保障體系，不斷提升其保障水平。新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）作為一項惠及9億農民基本醫療保障的民生工程，自2003年啟動推行以來，提升其保障水平就一直是各級政府致力追求的目標。如2009年出臺的“新醫改方案”提出，到2011年財政要將參合農民個人賬戶的補貼標準提高到每人每年120元，在2012年要達到每人每年240元，且地方也要適當提高個人繳費標準；2011年財政部、衛生部和民政部聯合發文，要求各地必須嚴格控制醫療費用的不合理增長；2012年的衛生事業發展“十二五”規劃及深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務則對進一步提高新農合個人賬戶的保障水平做了部署。

與此同時，理論界對新農合實際運行的保障水平也給予了高度關注。解堊（2008）利用中國健康和營養調查（CHNS）在2000年、2006年的數據分析了新農合的福利效應，認為新農合增加了患者對醫療服務的利用，但對降低其醫療費用負擔沒有顯著影響。[1]Lei和Lin（2009）同樣利用中國健康和營養調查（CHNS）的數據進行分析后發現，參合患者的實際醫療支出并未得到顯著下降。[2]Wagstaff al.（2009）在評價新農合的影響時認為新農合不但沒有降低參合患者的醫療支出，反而提高了患者的非住院醫療費用，增加了他們在報銷前的開支。[3]王紅漫和王霖（2009）分析了2004年北京市大興區的新農合資料后認為，要提高政府補貼水平，并依據繳費人群的收入水平及不同需求人群的報銷情況來分設個人繳費比例，以提高參合賬戶的保障水平。[4]封進等（2010）認為醫療保險通過風險分擔機制為醫療費用提供融資，以減輕參合患者的醫療負擔，但要加強政府監管，不斷遏制大處方、亂檢查現象，并要改變對供給方的激勵，以提高醫務人員的積極性。[5]于長永（2012）基于中部四省12個縣的相關調查數據的分析認為，要在保險精算的基礎上擴大籌資規模，并不斷加強落后地區新農合的建設力度，使參合患者能就近獲得滿意的醫療服務。[6]

需指出的是，現有的研究文獻也有許多不足，如有的文獻所使用的數據年份較早，不能反映近年來公立醫院去除以藥補醫、回歸公益性的要求及做法；還有的文獻因受相關治理措施成效不足等客觀事實的制約，未能對引起參合患者醫療費用負擔重的主要因素進行深入分析；此外，因近年來政府加大了支農、惠農力度，農民的人均純收入有了顯著提高，而這種收入上的變化對參合個人的繳費意愿所產生的作用影響也未得到有關研究的重視。

本文根據2013年10月對廣州三家新農合定點醫院——南方醫院、南方醫科大學中西醫結合醫院及其第三附屬醫院198個參合患者樣本進行抽樣調查所獲得的資料，結合近年來政府增加個人補貼及公立醫院改革以藥補醫、遏制醫生道德風險的實際情況，為有效防止新農合個人賬戶滋長名不符實的虛擬假象、切實提高其保障水平，在對所獲得的調查資料進行統計整理的基礎上， 通過尋找出影響參合患者個人賬戶金入不敷出的主要因素，進一步考察、分析了這些因素影響參合患者個人賬戶金與其醫療費用支出現狀不相適應的內在機理，并在此基礎上提出了縮小個人賬戶金與其醫藥費用支出間超差的若干政策建議。

二、篩選主要影響因素

調查采用問卷和訪談相結合的形式，先后發放調查問卷205份、回收有效問卷198份，訪談對象總計達46人次，調查內容包括參合患者對各級定點醫療服務狀況及其對個人醫療費用開支和可支配收入等的認知情況。

篩選的具體方法是：從參合患者的視角擬定了八個涉及定點醫院的藥費、檢查費、服務的可及性和效果、個人賬戶金及其繳費意愿等內容的認知選項，通過調查，在獲得參合患者對各選項認知選擇的資料的基礎上，統計出參合患者選擇各選項的頻數，計算出各選項相應的頻率及累計頻率，再按照“抓關鍵的少數、去掉無關緊要的多數”的原則①①根據意大利經濟學家帕累托（Pareto）提出的“關鍵的少數和無關緊要的多數”的命題而得。，通過比較各選項的累計頻率的大小，并結合實際調查情況，即可將主要影響因素篩選出來。有關調查樣本選擇各選項的頻數及據此而計算得到的頻率、累計頻率的情況如表1所示。

表1參合樣本選擇各選項的頻數及據此計算得到的頻率和累計頻率單位：人、%

選項藥價虛高補貼有限不愿繳費檢查繁多療效欠佳反復門診報銷困難出行不便合計頻數149144944241362923558頻率26.7025.8116.857.537.356.455.194.12100累計數26.7052.5169.3676.8984.2490.6995.88100-依照表1中計算得到的數據，根據選項的累計頻率在0—70%間的為主要影響因素、在70%—90%及90%—100%間的為次要及更次要影響因素的判定方法，則可篩選出影響當前參合患者個人賬戶金入不敷出的主要影響因素是“藥價虛高”、“補貼有限”和“不愿繳費”。此外，“檢查繁多”的累計頻率盡管只比70%高出689個百分點，但從調查樣本實際的檢查細目來看，其大多數還屬必要的常規檢查，而重復檢查的情況不多，因此，這里仍將該選項歸結為次要因素。其他四個選項的累計頻率均在80%以上，說明這些選項也不是當前影響參合患者個人賬戶金出現入不敷出的主要因素。

為了更準確地把握參合患者醫藥費用支出與其賬戶金之間的超差關系，這里又針對198個參合樣本的單次醫藥費用支出額與其賬戶金的對應情況來進行比較，以對超差的相關特征作進一步考察。數據整理及相關指標值的比較情況如表2所示。

表2參合樣本單次醫藥費用支出額的分組及相關指標值的比較*單位：元、人

按實際數分組228—243245—269273—290292—320325—355359—380381—398各組頻數16232857 372512組平均數238252279305343367 390賬戶金、實際數①賬戶金：0～310**；②實際數：228～398。比較：①覆蓋②較有限，只覆蓋了89人。分布平均數①賬戶金：155；②實際數：310。比較：②是①的2倍，差超明顯，抵補有困難。注：*為了列表方便，實際數中凡是有小數者均采用四舍五入法取整數。**賬戶金的共擔情況：自2013年底以來廣東省及地方政府承擔的補貼額是每人每年280元；個人在2010年前每年承擔10元的基礎上，逐步提高到了每人每年承擔30元以上的繳費額。

根據表2的數據并結合調查可知，約有55%的參合患者的賬戶金是不足以補償其到定點醫院看病就醫的單次醫藥費用的，且在余下的45%的參合患者中，有近33人的醫藥費用已超出了280元的政府補貼水平，而在用其賬戶金抵補了個人醫藥費用支出后仍有30元以上余額的患者則不到56人，其中余額最多的為82元。此外，作者也進一步了解到來定點醫院看病就醫的參合患者患普通病、常見病的人數較多，幾乎占了樣本總數的63%。其中，有相當部分患者已是定點醫院的常客，一年至少要在門診看兩到三次病，他們普遍感到來定點醫院看病就醫的費用負擔重、壓力大，即便是將其純收入的絕大部分都投入進來，也可能還是解決不了其費用支出大的困難。

由此可見，參合患者到定點醫院就醫的費用高已成了當前的一種普遍現象，而在該現象的背后，除了因定點醫院“以藥補醫”抬高了藥價、醫生為謀求更高收入而對患者進行誘導需求外，這也跟當前農村基層醫療機構醫療服務效果差、參合患者不得不大量涌向定點醫院求醫問藥的客觀現實有關。衛生事業發展“十二五”規劃指出當前衛生資源配置、衛生服務利用等狀況在城鄉、地區和人群方面存在顯著差異；2014年深化醫藥衛生體制改革重點工作任務的通知也指出要重點解決基層醫改政策落實不平衡、部分藥物配送不及時和短缺、服務能力不足等問題；再加上參合農民對合作醫療共付制的認識不足，個人愿意多繳納的費用有限，醫藥費用的增減常成為參合患者看病就醫最敏感的問題，特別是當其醫藥費用已明顯超出個人賬戶金的保障限額時，他們就會為此感到擔憂、恐慌，長此以往，參合患者對合作醫療制度就會喪失信心，其“因病致貧、因病返貧”的人數也會大幅增加。

因此，從根本上消除定點醫院不正當的逐利現象是參合患者切實享有優質低價服務的重要體現，也是定點醫院不斷走高的醫藥費用得以合理回歸的主要拉動力；與此同時，解決好農村醫療衛生資源投入不足的問題，有利于大幅減少參合患者治愈普通病、多發病的外出就醫成本，并使其醫藥費用得以降低；而參合患者不愿多繳費的現狀，從本質上講并不是由其純收入水平低而引起的，因為近年來農民的純收入增長很快，特別是在廣東農民的人均純收入已于2012年超過萬元關的情況下，就大多數農民而言，少一點不良嗜好、多一點醫療保健的應急備用投入應當是沒有任何困難的，關鍵的問題還是其認識、觀念上的偏差，[7]特別是跟其不能合理規劃好自己的純收入、包括安排好用于未來消費的預留備用的可支配收入有關。[8]

三、對主要影響因素的分析

（一）去除“以藥補醫”是治理定點醫院逐利行為的關鍵所在

當前，“以藥補醫”依然是定點醫院創收的主要形式，尤其是在一些財政撥付困難、級別檔次相對較低的定點醫院，“以藥補醫”現象更為普遍。盡管自“新醫改方案”實施以來，定點醫療服務中的不正之風得到了一定程度的遏制，但因定點醫院醫生的收入分配制度尚未得到根本改變，醫生的收入主要還是由財政撥付及醫院自行創收的狀況來決定，當財政撥付受掣于外部影響因素的制約時，醫院自行創收的部分實際上就成為了醫生收入的主要來源。因此，醫生大開回扣藥、非基藥、重復化驗、大檢查，甚至醫患同謀或醫醫同謀套取合作醫療基金等醫生變相逐利的道德風險也就應運而生了。可見，在“以藥補醫”的分配制度下，醫生收入高低的決定權實際上還是被鎖定在醫院的內部的。

具體來講，當醫生給患者看病時，患者是委托人，醫生是代理人，醫患關系是一種委托—代理關系。根據委托—代理理論，患者看病的滿意度與其接受治療所得到的效用、支付給醫生的診金及醫院所獲得的賣藥收入直接有關。一般而言，醫生愿不愿意給患者看病將取決于醫生給患者看病所得到的效用與醫生不看病時能得到的效用間的比較，當前者大于后者時，醫生將選擇愿意看病；反之，醫生不愿意看病。與此同時，醫生愿意看病的程度（即醫生看病的積極性的高低）則跟醫生能從看病中得到多少效用有關。當醫院的分配制度傾向于鼓勵醫生多賣藥多獲益時，醫生將把多賣藥作為他們提供醫療服務的首選，以能從賣藥收入的增長中分得更多的提成，這時，患者所支付的藥費也會隨之增加。當然，藥費的增加也不是無限度的，根據調查，若以參合患者最近一次，且就同病種在縣級公立醫院看病的藥費作比較，則其在市以上定點醫院看病的藥費增加大致有五種情況——以后者為前者的倍數來反映，分別為不到1倍、1—2倍、2—3倍、3—4倍及大于4倍以上五種情況。其中，2—3倍的情況最多，占樣本總數的431%，而倍數在3—4之間的情況也達到了202%，位居第二。可見，后者為前者的2至4倍的情況較普遍，即參合患者在定點醫院的藥費支出額處于200—400元之間的分布最廣。

從理論上講，因定點醫院醫生的技術水平要比基層醫生的高，因而他們更能從參合患者的角度對疾病作出準確診治，并能更有效地選擇質優價廉的藥物為其治愈疾病，進而達到降低藥費的目的。但實際情況卻往往相反，即參合患者到定點醫院看病，其費用不僅沒降，而且還出現了成倍增長的情況。特別是在許多醫生的處方中，非基藥物所占的比重普遍較大，有的竟在60%以上，且新藥、貴藥也占了相當一部分，這顯然跟“新醫改方案”提出的定點醫院應優先使用基藥目錄內藥品的相關要求不相符。

當然，如果后者為前者的倍數再增大，即大于4倍以上，就有可能破壞醫患委托-代理關系，這時，患者將會在隨后的擇醫問醫中改選其他醫院。有鑒于此，醫生為了維持原有的醫患委托-代理關系，并使自己的期望效用不至降低，他們就會在條件允許時，通過嘗試諸如醫師多點執業等其他創收方式來增加自身的效用。當然，如果醫師多點執業等創收方式目前尚不完善，醫生要從中獲得更多的效用仍有困難，那么醫生在利益的驅動下最終還是會冒醫患委托-代理關系破裂的風險，更加漠視職業道德和患者滿意度，并通過不斷增大醫院的賣藥收入來增加自我效用。這樣一來，醫生看病的效果就會大打折扣，且患者的個人賬戶金與其醫藥費用支出間的超差也會不斷增大，其結果是醫患矛盾升級、糾紛沖突不斷。

此外，如果醫院的分配制度傾向于鼓勵醫生努力看病，并在其診金及相關激勵安排上給以充分體現，那么，醫生看病的效果將會得到明顯改善，患者的滿意度也會提高，其結果是患者和醫生的期望效用都將得到增加。如果再加上完善中的醫生多點執業制度以鼓勵醫生認真看病為導向，那么，患者和醫生的期望效用還將得到進一步增加。

可見，定點醫院之所以存在醫生多賣藥的逐利現象，其癥結還在于定點醫院“以藥補醫”模式尚未得到根除，藥房既沒有從醫院真正剝離出來，財政也沒有切實擔負起定點醫院回歸公益所需要的各項投入，對此，醫院為了爭取更多的收入，允許醫生多開藥多獲利的做法也就應運而生。因此，“以藥補醫”是在醫患委托-代理關系中，醫生為追求期望效用最大化而作出的一種付出少、回報多的選擇，而要真正阻止醫生的這種行為，只有從相關規則的制定上入手，通過徹底摒棄醫生多開藥、多獲利的政策導向，并通過加大政府投入和提高醫生看病、治病的診金所得，醫生才能把追求高收入的行為選擇切實建立在努力工作、不斷提高醫療服務質量的基礎之上。

（二）縮小城鄉醫療衛生資源配置差距是遏制患者盲目進入定點醫院的前提保障

城鄉醫療衛生資源配置不均等，特別是醫療服務設施差別大，是農村醫療衛生機構仍不能有效行使其基本醫療服務職能，并因此而導致參合患者寧愿把錢花費在定點醫院的重要原因。吉利斯、波金斯等人（1996）認為一個省會城市所擁有的復雜的醫療過程的花費，如果稍加留意，便可為數百個農村患者提供治療。[9]對此，他們將某些發展中國家一味將自己本來就十分匱乏的醫療資源進行如此低效率配置的主要原因歸結為城市偏好①①吉利斯、波金斯等人認為引起城市偏好的原因是多方面的，包括聚集在城市的精英們都希望自己和家人能享有良好的醫療服務、不甘落后于發達國家醫療服務水平的民族主義思想以及因醫務人員的重視而使醫療技術常常被看作是不適宜的從發達國家向發展中國家轉移的典型等。。此外，Lipton（1977）也指出，在發展中國家，為什么窮人總是貧窮的呢？其根源還在于政府所作出的差異化預算與政策，其通常都是對城市人口相對集中的大都市更為有利。[10]可見，醫療衛生資源投放的城市偏好必然會引起農村醫療衛生資源投入不足。

農村醫療衛生資源投入不足的主要后果是：農村醫療衛生機構缺醫少藥，醫療設施不能有效滿足其醫療服務的要求，參合患者罹患的許多本應在村衛生室或鄉鎮衛生院治愈的疾病不得不轉診到縣以上的定點醫院求治。這表明城鄉醫療衛生資源的配置差異已明顯影響到了參合患者疾病的治愈效果，并使患者的醫藥費用不斷走高。對此，為了有效地認識這種因城鄉醫療衛生資源的配置差異而引起的醫療服務的差異，這里又進一步就參合患者對各級醫療機構服務差異的認知情況做了調查。調查按醫生的可擇性、藥物的可獲性、設備的可供性及業務場所的完備性四個項目來展開，每一項又分別按好、一般、差三個檔次來進行評價，并順次賦予各檔次100、50 及0的分值，而對應的權數以參合患者選擇相應檔次的人數跟總人數的百分比來反映，由此即可在求出每個項目的加權分值后進一步求出四個項目的綜合分值，并據此來計算反映醫療衛生資源在各級醫療機構間的配置差距的基尼系數。表3即反映了各級醫療機構本應具有的功能及患者對其實際情況滿意度的調查結果，另外也包括了所求出的綜合分值及依此而測算得到的有關各級醫療機構服務差距的基尼系數。

從表3來看，各級醫療機構本應具備的功能與其實際所表現出來的情形無疑大相徑庭，即級別越低的醫療機構，兩者間的差距就越大，反之，該差距就越小；此外，通過計算得到的反映各級醫療機構服務差距的基尼系數已

表3各級醫療機構的服務功能及參合患者對其滿意狀況差異的Gini系數

級別醫療服務功能分項調查主要結果描述*綜合分值村衛生室能處理小傷、小病，并能給以預防或控制；能在上級醫院診治的基礎上作簡單的康復治療；能對急性病等實施正確的轉診指導。有94%的患者認為醫生的可擇性差；有85%的有效藥物難以獲得；醫療器材及醫療場所極其簡陋。21

與此同時，尼斯卡寧（1971）認為在最具效率的資源投入量上存在消費者剩余福利，即全部社會收益大于全部社會成本，但權力和聲譽又會進一步刺激官僚們追求規模更大的方案，直到全部社會收益等于或小于全部社會成本為止。[11]由此可知，醫療資源的配置也不例外，如果政策制定者因主觀偏激或為追求形式而導致醫療資源配置不均，即將大量醫療資源投入到城市，而農村的相關投入則嚴重不足，其結果必然是醫療資源的增值潛力不能得到充分顯現，顧及了城市而忽略了農村，并不斷拉大城市與農村的差距，使參合患者的消費者剩余不斷減少、福利損失增加。因此，只有增加農村醫療資源投入，特別是在優先發展基層醫療機構的同時，回歸、強化定點醫院與基層醫療機構的功能作用，提高分工協作水平，以形成基層首診、分級醫療、上下聯動、雙向轉診的醫療格局，才能從根本上實現患者在就近獲得高質量的醫療服務的同時，不斷降低其醫藥費用支出的目標。

（三）規劃好自己的可支配收入是提升參合患者藥費分擔能力的重要方面

參合患者對個人的可支配收入缺乏合理規劃，尤其是患者用于未來防病、治病或抗風險的可支配收入少，是藥費個人分擔能力脆弱，不能有效發揮其在合作醫療共付制中的正常作用的羈絆。由于我國人均GDP水平跟發達國家相比仍有相當差距，共付制則是在借鑒了國外主要醫療保障模式經驗的基礎上結合我國國情而作出的設計安排，其根本目的旨在充分發揮群體力量、強化政府責任，并以互助、共濟、合作的形式解決好9億農民病有所醫的問題；相反，如果參合個人不能有效地擔負起自己應盡的責任，而僅靠政府和地方，是不能推動合作醫療的正常運行的。

從實際調查的情況看，由于大多數參合農民對個人收入缺乏長遠規劃，且又十分注重生計上的短期考慮及回報，結果則往往是參合農民在疲于應付生產、生活的同時，其可支配收入并未得到增長。加上參合農民對合作醫療共付制又缺乏正確認識，特別是對那些地處不發達地區，且文化程度又較低的青壯年農民或健康狀況良好的個人來講，他們更是認為現在交錢為將來看病或替他人看病是不合算的事情。因而，在其可支配收入的計劃上就常常會忽略相關的需求安排，甚至在個人費用的繳納上也會采取消極、回避的態度。事實上，對于總人數已接近85億的參合農民而言，其大多數人只要稍微調整、改變一下自己，如少吸煙、不酗酒或不參與迷信、賭博等活動，其每年就有可能多拿出十幾元，甚至幾十元的“閑錢”來作為個人繳費的投入。這樣，不僅自己的賬戶金得到了增長，而且隨著定點醫院“以藥補醫”模式的根除及農村醫療資源投入的增加，參合患者的醫藥費用和看病就醫的出行成本將會大幅降低。因此，盡管個人增加的繳費額有限，但其對提升賬戶金的保障水平則意義重大。就參合農民整體而言，這些不斷增加的個人費用無疑將匯聚成規模可觀、數額巨大的資金投入，并將進一步增強合作醫療基金的共濟功能。可見，對于我國這樣一個農村人口占絕大多數的發展中大國，要讓新農合真正成為廣大農民看病就醫的主要依靠，就必須在不斷增加政府補貼的同時，積極發揮個人的作用。[12]

為了能更清楚地把握參合患者預留備用的可支配收入與其愿意多繳納的費用間的相互變化關系，運用了回歸分析法估計出了198個參合樣本愿意多繳納的費用隨其預留收入的增加而增加的回歸方程。關于樣本的相關調查數據的描述性統計結果如表4所示。

1000元時，后者將增加292元，當然，參合患者預留備用的可支配收入增加越多，其愿意多繳納的費用增加也越多，尤其是對那些能合理規劃自己可支配收入的參合農民來講，其中必定有相當部分的可支配收入是為其今后的醫療保健或應對大重病做準備的。此外，根據上述方程所揭示的變量間的變化關系，并結合調查數據可知，在一些經濟發達的鄉鎮，如廣州太和、沙灣、南村等鎮，若參合農民增加預留備用的可支配收入依次達到了2439、2709和2920元的平均水平，則其所對應的愿意多繳費的數額就能分別達到71、79和85元，這些數額顯然已接近或超過目前個人所繳納的90元或70元的繳費標準，如果把這些數額再分別與其現行所繳納的費用額相加，則參合農民個人賬戶金的保障水平就會得到大幅提升。當然，該情況也只有在前述一些經濟發達鄉鎮的參合農民中才可能較多地出現。因為在發達地區，參合農民大都比較注重自身能力的開發，他們見識廣、善理財，對自己可支配收入的增加大都有較合理的計劃，特別是在自身技能及健康提升方面都有長遠的追加投資考慮。正是由于這些因素的作用，并加上外部環境的配合，才使這些地區的參合農民對增收致富充滿信心。福克斯（2004）在論及影響衛生保健需求的因素時指出，對于一個有著長期目標的人來講，他若要達到此目標他就必須明白照料好自己的身體該是何等重要[13]。Psacharopoulos和Woodhall（1985）也指出，人力資源的開發與經濟增長是密切相關的，人力投資不僅能提高勞動者的生產率，也能帶來更多的實物投資和減輕人口的贍養負擔。[14]可見，在發達地區參合農民的進取心一般都較強，他們能合理規劃自己的可支配收入，并能通過多繳費等形式來為自身的健康作長期追加投資。從其他經濟處于次發達的鄉鎮來看，參合農民預留備用的可支配收入的增加一般處在2000—2400元的范圍，其愿意多繳納的費用也能達到45—69元的水平。顯然，在該收入段的參合農民平均再多繳50元的費用應當是沒有多大困難的，這樣參合農民賬戶金的保障能力也會得到一定的提升。可見，盡管大部分參合農民的純收入只是處于中間水平，但只要他們能克服短視、盲從的小農意識，做到合理規劃、長遠安排，尤其是從實際情況出發，發揮優勢，加大投入，積極發展商品生產，努力增加個人收入，這部分參合農民對合作醫療共付制的觀念、認識也會得到改善，當然，其用于未來醫療保健的可支配收入也將得到不斷增加。再者，對預留備用的可支配收入增加處在510—1600元范圍的參合農民而言，其愿意多繳納的費用主要落在了11—35元的范圍，這部分農民大多遠離市區或中心城市，其中有相當部分人來自一些扶困鄉鎮（如派潭、良口、鰲頭及呂田等均被劃入廣州北部山區8個扶困鄉鎮之列），他們文化程度不高、小農意識強，且大多對生產缺少安排，得過且過、寅吃卯糧的現象較普遍，一旦患病，其大多數人就有可能陷入貧困的泥潭[15]。因此，關注這部分人的生產、生活狀況，特別是通過技術培訓、生產指導、增加農業基本設施建設投入等形式，為其生產、生活積極創造條件，使其能擺脫消極、自卑的思想束縛，把更多的投入用在未來的醫療保健上，并逐步走上自立、自強之路。這就正如Mushkin（1962）所指出的那樣，醫療保健支出除了能改進人力資源的質量，也能提高非人力資源的有效性及生產率。[16]可見，增強不發達鄉鎮參合農民對醫療保健重要性的認識，特別是對防范疾病風險的意識，鼓勵其在發展生產的同時，不斷增強自覺繳費的信心和能力，那么，隨著這部分參合農民生產、生活的改善，他們愿意多繳費的數量也會得到增加。〖BT1〗四、政策建議第一，堅持定點醫院公益性，完善定點醫院補償機制，以破除“以藥補醫”機制為關鍵，積極推進醫藥分開，控制醫藥費用的不合理增長。要落實政府辦醫責任，健全醫療服務法規，強化醫療服務監管，建立統一、高效、權責一致的定點醫院管理體制；要將次均費用、總費用增長率及藥占比等控制管理目標切實納入定點醫院績效考核和目標管理責任制中來，堅決查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材及檢查或重復檢查等行為；要建立合理的醫生收入分配激勵機制，特別是積極推進注冊醫師多點執業制度，力求體現、兼顧業內外收入公平，切實保障醫生通過正當勞動獲得正當收入，使醫生的收入水平能達到合理預期。第二，進一步優化配置醫療衛生資源，特別是以農村和基層為重點，切實保障城市郊縣、邊遠山區和落后地區鄉鎮對醫療衛生資源的需求。要優先建設發展縣級醫院，使絕大部分的常見病、多發病、危急重癥和部分疑難雜癥的診治、康復工作能在縣域內基本完成；要合理規劃鄉、村衛生機構的區域布局，特別是要加強貧困地區鄉鎮衛生院和村衛生室建設，積極推進鄉鎮衛生院及村衛生室的一體化管理，不斷提升其設施水平；要切實建立城市醫院支農的長效機制，鞏固完善城市三級醫院與縣級醫院間的對口支援和協作關系，支持、規范二級以上醫療機構對口支援鄉鎮衛生院的幫扶工作，努力構建支援醫院與受援醫院合作雙贏的運行機制。第三，提高參合農民對新農合的信任度，不斷增強其健康理念及繳費意識，并通過引導、宣傳及加大政府扶持力度，使其能將更多的可支配收入用于醫療保健的投入之中。要給參合農民切實帶來信得過、靠得住、有愿景的實際好處，不斷提升其對新農合的滿意度，并通過合理規劃、有效管理不斷改善自我消費狀況，使其能把更多的可支配收入用作未來的健康保健投入；要鼓勵參合農民關注健康知識，掌握必要的疾病預防、康復技術，強化費用觀念，杜絕被動、依賴思想，增強其戰勝疾病、規避疾病風險的信心；要在地方財力較薄弱的地區，通過財政轉移支付、社會公益協同辦醫等形式建立農民特困醫療基金，對救助對象參保及難以負擔的醫藥費用提供補助減免，以解決其個人繳費額的不足，進一步筑牢農村醫保底線。〖CD50mm〗〖HT5”H〗參考文獻：〖HT6SS〗[1]解堊.新型農村合作醫療的福利效應分析：微觀數據的證據[J].人口與發展，2008（5）：84-91.[2]Lei Lin.The New Cooperative Medical Scheme in rural China： Does More Coverage Mean More Service and Better Health？[J].Health Economics， 2009，18：25-46.[3]Wagstaff， Lindelow， Gao， Xu Qian.Extending Health Insurance to the Rural Population：an Impact Evaluation of China’s New Cooperative Medical Scheme[J]. Journal of Health Economics，2009，28：1-19. [4]王紅漫，王霖.新型農村合作醫療籌資報銷模式實證研究與理論探討——北京市大興區實例分析[J].中國軟科學，2009（7）：72-79.[5]封進，劉芳，陳沁.新型農村合作醫療對縣村兩級醫療價格的影響[J].經濟研究，2010（11）：127-140.[6]于長永.農民對新型農村合作醫療的福利認同及其影響因素[J].中國農村經濟，2012（4）：76-86.[7]張映芹，張瑞鋒.貧困文化環境下農村社會保障建設研究[J].內蒙古財經大學學報，2012（4）：69-73.[8]鄭茂偉，方俊良.農村居民健康支出與人均純收入的相關性分析——以吉林省為例[J].財經理論研究，2013（4）：47-53.[9][美]吉利斯，波金斯，羅默，斯諾德格拉斯.發展經濟學[M].北京：中國人民大學出版社，1998：279.[10]Lipton， M. Why poor people stay poor： urban bias in world development[M].Cambridge， Mass： Harvard University Press，1977.[11][美]富蘭德，古德曼，斯坦諾.衛生經濟學[M].北京：中國人民大學出版社，2004：495-496.[12]周德海.論基尼系數與居民個人收入分配關系[J].湖南工業大學學報，2012（6）：36-40.[13][美]福克斯.誰將生存？健康、經濟學和社會選擇[M].上海：上海人民出版社，2000：98.[14]Psacharopoulos Woodhall. Education for Development， an Analysis of Investment Choices[J].New York： Oxford University Press，1985.[15]孫婧芳.貧困影響因素視角下的中國城鄉社會救助[J].貴州財經學院學報，2012（2）：78-85.[16]Mushkin， S. J.Health as an Investment[J].Journal of Political Economy，1962，70：127-157.〖HT〗〖JZ（〗〖WT5”HZ〗On Factors to raise the Security Level of the Insured’s Account fromNRCMS- an Example from Guangzhou〖WTBZ〗LIN Zheng（Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong 510515，China）〖JZ）〗〖WTHZ〗Abstract：〖WTBZ〗〖ZK（〗For the raising of the security level of the insured’s account from the New Rural Cooperative Medical Scheme（NRCMC） throughout the improvement of the gap between the money of the insured’s account and the insured’s medical expenses， the paper analyzes the main factors which influence the gap and reveals the internal mechanisms including in the improvement of doctors’ incentive methods of the designated hospitals and the increase of construction investment of rural medical institutions and the guide of the insured’s reasonable planning to their disposable income so as to reducing the gap and raise the level of the insured’s account.〖ZK）〗〖WT5”，6”HZ〗Key words〖WT5”BZ〗：the insured from NRCMC； security level of the insured’s account； analyses of influence factors； ways to improve