肝豆狀核變性晚期繼發結核性胸膜炎1例

【中圖分類號】R742.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）09-0061-01

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，女，45歲，因反復言語、行為異常30年，加重伴手抖3+年，咳嗽、發熱3月于2013年3月入院。

1.2 現病史及其特點 患者于30年前無明顯誘因開始出現言語興奮、思維跳躍，情緒變化無常，想象力豐富，記憶力下降，學習成績下降，家人當時未予以重視。此后由于患者癥狀逐漸加重，生活能力不能自理于1993年在外院行“銅藍蛋白”檢查：數值為零，并有K-F環，診斷為“肝豆狀核變性”，給予“青霉胺”、“硫酸鋅”等驅銅治療，患者出現下肢水腫，肝功能異常，住院40余天后癥狀稍好轉出院。1994年復查發現“肝彌漫性病變”，其后未正規治療，間斷給予中藥方劑（具體用藥不詳）煎服，其精神、行為異常等癥狀逐漸加重，3年前開始出現雙手不自覺抖動，流涎，飲水嗆咳，吞咽困難，經常無故哭泣，煩躁易怒，有時打人，亂摔東西，間有乏力、腹脹等癥狀，在外院多次住院診斷為“肝豆狀核變性”，予以“護肝、輸注白蛋白、放腹水”等處理，患者病情改善不明顯。3個月前患者反復出現發熱、咳嗽、痰中帶血、惡心、嘔吐等癥狀，休息后不能緩解至我院住院。近幾個月來，無皮膚瘙癢；無關節疼痛，精神一般，食欲、睡眠可，大小便正常，體重下降約2.5KG。

1.3 入院查體：發育正常，意識清晰，精神不振，言語遲鈍，體型消瘦，慢性肝病面容，查體合作。全身皮膚鞏膜輕度黃疸，可見肝掌、未見蜘蛛痣，胸廓對稱無畸形，雙肺語顫增強，雙下肺叩診濁音，未聞及干濕啰音級胸膜摩擦音，心率80次/分，律齊，無雜音及心包摩擦音，腹部彭隆，腹壁未見靜脈曲張，上腹部有輕壓痛，肝未觸及，脾于左肋下8 cm可觸及，質中等，無觸痛，全腹未觸及包塊，肝腎區無叩痛，移動性濁音陽性，腸嗚音正常，生理反射存在，左側巴氏征陽性。

1.4 輔助檢查：血常規：WBC 1.67×109/L RBC 3.01×109/L，Hb 83 g/L，HCT 0.273，N0.857，PLT127×109/L；凝血系列：APTT44.2 s，PT 25.8 S，TT 8.6s，Fg 2.32g/L；肝功能：TP 62.9.g/L，Alb29.2g/L，Glb33.7g/L，ALT40U/L，AST56 U/L，肝炎病毒血清標志物：甲乙丙及戊型肝炎標志物均為陰性，血清銅藍蛋白15.1mg/dL（正常參考值23—44 mg/dL），24h尿銅排泄量為0.78p，mol/L（正常參考值0.13—0.26 I.Lmol/L），血清銅含量：10 Ixmol/L（正常參考值1l～24 p，moi/L）。ESR：68mm/h。腹部彩超檢查提示肝硬化、門脈高壓、脾大、腹水，胸腔鏡檢查+病理活檢：壁、膈胸膜結核，胸部CT：雙側胸腔積液，左側有包裹。角膜K-F環陽性。顱腦CT：兩側腦室旁腦質密度呈片狀減低，兩側腦室稍擴大，腦溝裂稍增寬，中線結構居中，基底節區密度降低。入院后診斷：（1）肝豆狀核變性；（2）肝硬化；（3）中度貧血；（4）脾功能亢進；（5）結核性胸膜炎 雙側 初治 痰未涂。予以護肝、抗結核、胸腔抽液、加強營養等對癥支持治療，2個月后患者結核癥狀好轉出院。

2 討論

肝豆狀核變性是一種遺傳性銅代謝缺陷病，又名wilson病（WD），屬常染色體隱性遺傳。發病率約為1/50～100萬。本病致病基因定位在13q14.3，為ATP7B基因突變所致[1]。本病在中國較多見，家族性多發，多為兒童及青少年發病。現認為其基本代謝缺陷是肝臟不能正常合成血漿銅藍蛋白，銅與銅藍蛋白的結合力下降致膽汁中排出銅量減少。高濃度的銅會使細胞受損和壞死，蓄積于體內的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害，常伴隨有角膜K—F環。其臨床分型[2]：（1）肝型：①持續性血清轉氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化（代償或失代償）；④暴發性肝功能衰竭（伴或不伴溶血性貧血）。（2）腦型：①帕金森綜合征；②運動障礙：扭轉痙攣、手足徐動、舞蹈癥狀、步態異常、共濟失調等；③口-下頜肌張力障礙：流涎、講話困難、聲音低沉、吞咽障礙等；④精神癥狀。（3）其他類型：以腎損害、骨關節肌肉損害或溶血性貧血為主。（4）混合型：以上各型的組合。肝臟是最常見的受累器官，神經系統損害僅次于肝損害。如不恰當治療將會致殘甚至死亡。WD也是至今少數幾種可治的神經遺傳病之一，關鍵是早診斷、早治療，晚期治療基本無效。該病以精神癥狀為首發約占20%，有文獻報道該病首診時誤診、漏診率高達49.3%。精神癥狀可隨著病情的發展，漸趨明顯。

本例患者初次發病年齡早，以精神癥狀為首發癥狀，但由于患者家屬當時未引起重視，沒有及時去大醫院明確診治，而是過了將近10年，發現患者臨床癥狀十分典型、甚至生活能力不能自理時才至醫院明確診斷，因而錯過了適時的治療機會，造成不可逆的臟器損害。對于疾病發展的晚期，有些患者因精神、行為異常喪失生活自理能力，故家屬要加強對該病人的特殊照顧，以增強其自身的抵抗力，避免各種感染性疾病的發生及多臟器功能的損害，以幫助患者建立自信心，提高生活質量，延長患者的生存期。結核性胸膜炎是我國最常見的胸膜疾病之一，多為急性發病，常因化療方案不規范；抽胸腔積液不及時；激素應用不合理.而易形成慢性胸膜炎，包裹性積液.結核性膿胸等，對于并發有嚴重肝功能損害的肝豆狀核變性患者，治療難度進一步加大。通過本病例診療的全過程，提醒廣大臨床醫生及家屬，必須加強對肝豆狀核變性疾病的早期診斷、早期治療，不要遺漏精神、神經系統的體征和相關家族性疾病的信息，避免漏診、誤診。

參考文獻：

[1] 楊雪冰，云小蕊，楊振朋 兄弟同患肝豆狀核變性2例分析 中國誤診學雜志 2008，8（16）

[2] 灝珠.實用內科學[M].11版.北京：人民衛生出版社，2001：2460一2461.

[3] 肝豆狀核變性的診斷與治療指南

[4] 單長波.范建新 結核性滲出性胸膜粘連肥厚原因及防治對策[期刊論文]-臨床肺科雜志2006，11（3）