胸腺切除治療重癥肌無力的圍手術期護理

摘要：目的：探討胸腺切除治療重癥肌無力（MG） 的圍手術期護理的必要性。方法：胸腺切除是治療重癥肌無力的有效手段，術前應用激素和抗膽堿酯酶藥物控制肌無力癥狀，為手術創造條件，鞏固療效。術前后主動進行心理護理，減少重癥肌無力危象（MGC） 發生。MG患者術后給予重癥監護并根據病情留置氣管插管，應用呼吸機進行人工輔助呼吸。加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，防止肺部感染是預防和搶救MGC 的關鍵。應用腸內腸外營養支持。結果：本組66例手術病人采用此圍手術期的治療與護理方法，無手術及住院死亡，全部按期出院。結論 圍手術期護理，是手術成功的基本保證。

關鍵詞：重癥肌無力；胸腺切除；圍手術期護理

【中圖分類號】R655.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）09-0070-01

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AC陬）抗體介導的細胞免疫和補體參與的自身免疫性疾病。目前，治療包括藥物、血漿置換及胸腺切除術。重癥肌無力合并胸腺瘤的患者，因存在腫瘤，常行胸腺切除。我院自2011年5月～2013 年11月對66 例重癥肌無力患者進行胸腺切除手術，無1 例手術及住院死亡，全部痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66 例，男34 例，女32 例，年齡7～74歲，平均年齡32. 5 歲。其中眼肌型12 例，全身型48 例，延髓肌型6 例，伴有胸腺瘤20例。66 例均在全麻下行胸腺切除術，術后58 例留置氣管插管1～7 天，2 例行氣管切開，35 例應用呼吸機輔助呼吸5～168 h ，發生肌無力危象2 例，肺部感染3 例。

1.2 手術方法 全麻下行胸骨正中切口進胸，切除胸腺及前縱隔所有脂肪組織。手術范圍，下達膈肌，上至甲狀腺下極，兩側至肺門膈神經前緣。

2 圍手術期的護理

2.1術前護理

2.1.1改善肌無力癥狀 術前2 周給予抗膽堿脂酶藥物， 吡啶斯的明60mg，每日3 次， 術日晨加服1 次。

2.1.2為避免患者術后進食嗆咳， 需留置胃管， 插胃管時動作輕柔， 用力勿過猛過大， 以免損傷食道粘膜， 造成繼發感染。

2.1.2心理護理 多數患者對手術恐懼、緊張， 可加重呼吸肌無力。尤其是全身型肌無力患者更應注意休息與睡眠。護士應經常巡視病房， 滿足患者生活需要， 并安慰、鼓勵患者， 耐心向患者解釋病情、手術及術后氣管切開用呼吸機輔助呼吸的必要性， 消除其顧慮， 增強患者的信心， 以取得合作。

2.1.4完善各種化驗檢查， 囑患者練習床上大、小便。指導患者做深呼吸及咳嗽排痰訓練。協助做好個人衛生及皮膚準備。

2. 2術后護理

2. 2. 1心理護理 本組66 例患者術后全部進入SICU 病房進行重癥監護。由于無家屬陪伴、環境陌生及術后氣管插管、傷口疼痛，身體連接數條導線、引流管活動受限和ICU 內各種儀器的報警聲等多種因素均使患者感到緊張與不適。這種緊張情緒可導致交感神經過度興奮和血漿兒茶酚胺含量增高，使全身血管收縮，大量血液轉移到肺循環內，肺容量急劇增加，使肺的順應性降低，呼吸困難加重，由此誘發MGC。因此針對患者不同的年齡、性別、文化程度、職業、性格特點做好術后的心理護理是十分重要的。護理人員應主動詢問患者的不適與需要，進行語言安慰，以良好的服務和護理技術取得患者的信任，減輕病人的緊張心理。對帶有氣管插管使用呼吸機的患者，教會病人幾種表示自我需要的手勢，使患者能夠以非語言方式表達自己的情感與需求，以緩解由此產生急燥不安情緒，預防MGC 的發生。

2.2.2病情監測：術后48 h持續心電監護，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識的變化。本組患者持續心電監護15～40 h。

2.2.3機械通氣的護理：為防止呼吸肌無力，本組患者均使用呼吸機輔助呼吸2～12 h。機械通氣期間，密切觀察患者呼吸頻率、節律、幅度的變化，根據患者的表情、皮膚顏色、呼吸方式、血氧飽和度及動脈血氣分析結果隨時調整呼吸機的參數，待患者呼吸功能恢復后逐漸減少氧濃度、潮氣量和呼吸頻率，然后間斷停機，直至患者有自主呼吸的能力、血氣分析結果正常后撤離呼吸機。本組患者未出現呼吸肌無力現象，安全脫機。

2.2.4嚴格呼吸道管理：對氣管插管患者，及時吸出呼吸道分泌物，吸痰時動作輕快，每次不超過15 s，并注意嚴格無菌操作；對能自行咳嗽排痰的患者，在服用抗膽堿酯酶藥后0.5～2 h（即肌力最好時間）協助患者翻身、拍背，定時超聲霧化吸人。本組患者均能有效咳嗽、排痰。

2.2.5正確使用抗膽堿脂酶藥物.觀察用藥后反應 術后應正確使用抗膽堿脂酶藥物.患者接呼吸機時可靜脈或肌注新斯的明，患者清醒后。可13服吡啶斯的明，13服給藥比肌注、靜脈給藥安全。藥物劑量由小劑量開始逐漸加大，癥狀安全控制后.服用維持量。要嚴密觀察用藥后的反應及中毒癥狀。注意服藥要定時、有規律.不可驟然停藥術后心理護理 針對患者不同個性及病情發展階段.應用暗示誘導、鼓勵和家庭支持等方法進行有效的心理疏導.及時解除患者不良心理對疾病康復尤為重要 使用呼吸機期間.由于機械通氣的限制無法正常交流.因此護士應事先備好卡片、紙筆等使護患交流順暢。對術后引起的全身無力、呼吸困難、排尿困難等患者易產生恐懼、緊張心理，要耐心解釋這些是胸腺瘤術后常見癥狀，經用藥、仔細觀察和耐心護理后可以恢復，解除患者心理負擔.增強其戰勝疾病的信心。

2.2.6出院指導

在出院前.應給予患者完善的出院指導 MG患者術后仍應13服吡啶斯的明3～6個月.服藥期間嚴格掌握用藥的時間

和劑量，當出現視覺改變、唾液分泌異常、腹痛時應調整藥物用量.并及時門診隨訪和建立電話隨訪.為患者提供指導和支持防止危象發生。若有可能.可變動家里的擺設與工作方式，以節省體力，得到充分的休息，使患者盡快康復3 討論

胸腺瘤是指起源于胸腺上皮細胞的腫瘤，不包括起源于生殖細胞淋巴組織、神經內分泌細胞及脂肪組織的腫瘤。重癥肌無力是神經肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體異常所致后一種慢性自身免疫性疾病，表現為某些橫紋肌異常容易疲勞 。胸腺瘤與重癥肌無力之間的關系尚未完全清楚，但兩者是互為伴發疾病，約有30 %的胸腺瘤病人可伴有重癥肌無力，而8 %～10 %的重癥肌無力病人發生胸腺瘤。本組胸腺瘤伴重癥肌無力者

15 例，占同期手術治療胸腺瘤的53 %。

胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術期護理至關重要，由于麻醉、手術等應激因素可誘發肌無力危象導致呼吸衰竭，因此術后要進行密切的監護，如出現心率增快、呼吸微弱、口唇紫紺、排痰困難等重癥肌無力危象表現，應請示醫生協助處理。我們主張術后帶氣管插管回監護病房，早期用呼吸機輔助通氣，待患者肌力恢復，

神志清楚，再予停機，拔出氣管插管。對于Ⅲ型者，術中采用經鼻氣管插管，提高患者的安全性。由于相對延長了呼吸機的使用時間，因而更應加強對呼吸道的管理，預防肺部感染，避免因痰阻塞、感染等因素而影響患者的恢復。

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