人間肺鼠疫一例及文獻溫習

【中圖分類號】R322.3+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）09-0035-01

1 病歷介紹

患者，王某，男，38歲，以“發熱、咳嗽、頭暈伴惡心、嘔吐2天”之主訴 于2014年7月15日16時入院，患者于入院前2天在牧區剝旱獺皮后次日出現發熱、咳嗽、咳痰癥狀，痰呈白色泡沫樣，伴胸悶、氣短、全身酸困、疲乏無力伴惡心、嘔吐，嘔吐物為少量淡紅色胃內容物，食欲差，考慮為上感，在當地私人診所及赤金衛生院治療后（具體藥物及劑量不詳），上述癥狀未見緩解。并于入院前2小時出現痰中帶血，心悸、呼吸急促，伴納差、惡心、嘔吐。無腹痛、腹脹及腹瀉，為進一步診治，遂來我院門診就診，門診測血壓為100/65mmHg；行心電圖檢查示：竇性心動過速，148次/分，異常心電圖。血常規示：白細胞8.9×109/L，紅細胞6.12×1012/L，血紅蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴細胞百分比31.0%，粒細胞占白細胞百分比65.0%。遂給予胺碘酮、低分子右旋糖酐、聚明膠肽等對癥治療后，急診以“心悸待查”收入住院。患者自發病以來，神志清，精神差，納差，夜間睡眠欠佳，小便量少，大便未解，近期體重無明顯增減。體格檢查：T：37.5℃、P：137次/分、R：21次/分、Bp：83/36mmHg、SpO2：77%；神志清，精神差，扶入病房，自動體位，查體合作，問答切題，面色萎黃，全身皮膚粘膜干燥、彈性差，無黃染、皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大。頭顱無畸形，五官端正；眼無倒睫，無脫眉，雙眼瞼無水腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙眼球無突出，運動自如，雙側瞳孔等大等圓 ，左：右2.5：2.5mm，對光反射靈敏；粗測聽力基本正常，外耳道無異常分泌物，耳廓、乳突無壓痛；鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻竇區無壓痛；口唇發紺、無蒼白、無齲齒、義齒，牙齦無紅腫，舌苔薄白，口腔黏膜無潰爛，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性；氣管居中，雙側甲狀腺無腫大，無壓痛及結節，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，無胸壁靜脈曲張，無皮下氣腫及腫塊，胸骨無壓痛，雙側呼吸運動不一致，左肺呼吸音低，右肺聽診可聞及少量濕性啰音，心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫及抬舉感，無心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界不大。心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm處，搏動直徑約1.5cm，心尖部未觸及震顫、摩擦感及抬舉樣搏動，心臟相對濁音界無明顯增大，叩診心臟相對濁音界無擴大，左鎖骨中線距前正中線8.5cm。心率137次/分，心音低鈍，S1正常，S2正常，P2>A2，無心音分裂及額外雜音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音。橈動脈搏動有力，節律整齊，無奇脈及脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率137次/分，無毛細血管搏動及槍擊音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及腹肌緊張，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，叩診腹部呈鼓音，肝濁音界存在，肝上界位于右側第5肋間，肝區、雙腎區叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，活動自如，無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，未見杵狀指（趾），各關節活動自如，無紅腫，強直及壓痛，雙下肢無水腫；四肢肌張力正常，肌力5級。雙側角膜反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射等生理反射存在；雙側巴賓斯基征，奧本海姆征及布魯金斯基征等病理反射未引出。輔助檢查：1.心電圖示：竇性心動過速，148次/分，異常心電圖。2.血常規示：白細胞8.9×109/L，紅細胞6.12×1012/L，血紅蛋白206g/L，血小板18×109/L，淋巴細胞百分比31.0%，粒細胞占白細胞百分比65.0%。3.X線示：雙肺病變，目前多考慮重癥肺炎改變，建議治療后復查或CT檢查。（胸片見圖1）B超示：下腹部局部腸管擴張；左側胸腔積液（少量）；心包積液（少量）；余未查及明顯異常。4.生化示：尿素氮：7.9mmol/L肌酐：161umol/L尿酸：250umol/L葡萄糖：19.0mmol/L鉀：2.60mmol/L氯：40mmol/L鈣：1.62mmol/L總蛋白：30.0g/L白蛋白：23.0g/L球蛋白：7.0g/L白/球比例：3.29。5.尿常規示：尿蛋白：++ 酮體：+ 尿膽原+++。初步診斷：1.重癥肺炎2.感染性休克3.多臟器功能不全4.電解質紊亂5.鼠疫？給予隔離、抗炎、清熱抗病毒、糾正電解質紊亂、補液等對癥治療。請醫院會診，并向衛生防疫機構報告，7月15日22：30接市疾控中心指示，患者高度懷疑鼠疫，隔離患者及整個病區。患者于7月15日00：10出現血壓下降，呼吸喘促，咳粉紅色泡沫樣痰，查體：T：39.5℃、P：150次/分、R：33次/分、BP：77/43mmHg、SpO282%；精神差，四肢冰涼，末梢發紺，全身皮膚散在瘀斑，左肺呼吸音低，雙肺聽診可聞及大量濕性羅音，心率150次/分，心律整齊，心音低鈍。考慮：急性肺水腫；ARDS，給予多巴胺升壓、西地蘭強心、呋塞米利尿、降低肺水腫、鏈霉素、慶大霉素抗感染、物理降溫、柴胡、復方氨基巴比妥、對乙酰氨基酚片、地塞米松退燒等對癥治療。患者于16日05：30分突然出現煩躁不安、大汗淋漓，呼吸喘促，繼而出現呼吸、心跳驟停，立即給予球囊輔助呼吸，胸外心臟按壓，電除顫（360J）連續3次，腎上腺素1mg，1次/3分鐘，連續給予5次，絡貝林及可拉明交替人管、垂體加壓素40U人管，胺碘酮150mg10分鐘靜脈注射。經積極搶救30分鐘后患者心跳、呼吸無恢復，雙側瞳孔散大固定，大動脈搏動消失，心音消失，心電監護提示呈一條直線。患者因多臟器功能衰竭于2014年7月16日05：57死亡。

2 討論：

鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病，臨床上表現為發熱、嚴重毒血癥癥狀、淋巴結腫大、肺炎、出血傾向等。病原為鼠疫桿菌（Yersiniapestis），兩端深染，革蘭氏陰性；細菌在動物或人體內，及在早期培養中具有莢膜，無芽孢或動力。鼠疫桿菌在膿液、痰中和蚤糞、土壤中分別存活10—20天和6月至一年以上。細菌于煮沸后1—2分鐘、55℃15分鐘或日光照射4—5小時可被殺滅，5%來蘇或石碳酸、0.1—0.2%升汞等在20分鐘內可將痰中病原菌殺死。流行季節與鼠類活動和鼠蚤繁殖有關，南方多始于春而終于夏，北方則多起于夏秋而延及冬季，肺鼠疫以冬季為多。

2.1 發病機理和病理

病菌自皮膚侵入后一般經淋巴系統而達局部淋巴結，偶在入侵處有膿腫或癰形成。病菌及其毒素、代謝物等引起淋巴結及周圍組織的嚴重炎性反應，繼而侵入血循環而導致敗血癥和毒血癥癥狀，并伴有廣泛出血、DIC等。吸入染菌塵埃時主要引起肺部病變，但也可僅累及扁桃體及頸淋巴結。如未及時治療，各型鼠疫均可發展為敗血癥，并波及肝、脾等臟器及其他淋巴結。基本病變為血管和淋巴管的急性出血和壞死，局部淋巴結有出血性炎癥和凝固性壞死，內有大量病原菌，鄰近淋巴結也可累及。肺充血水腫，偶有細菌栓子所致的散在壞死性結節。氣管、支氣管粘膜高度充血，管腔內充塞大量含菌的泡沫狀血性、漿液性滲出液。各器官均呈充血、水腫或壞死。血多呈黑色，漿膜腔常積有血性滲出液。

2.2 臨床表現

潛伏期2—3天，預防接種后可延至9—12天。臨床上大多表現為腺型、肺型及二者繼發的敗血癥型。近年來輕型及隱性感染也相當常見。輕型僅表現為不規則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結輕度腫大、壓痛，無出血現象；本型多見于流行初、末期或預防接種者。除輕型外的其他各型均有嚴重的毒血癥癥狀及出血現象。起病急驟，伴高熱、寒戰或寒意、極度疲乏、劇烈頭痛和全身酸痛。顏面和眼結膜高度充血，驚惶、譫妄或煩操不安。呼吸及心脈率增快，肝脾腫大。出血現象有皮膚粘膜瘀點和瘀斑、皮下出血、鼻衄、咯血、胃腸道出血、尿血等。

2.3 實驗室檢查

白細胞總數及中性粒細胞數增多，貧血屬輕中度，依出血情況而定。腸鼠疫的大便呈血樣或粘液血樣。（1） 取血（包括死者心血）、膿、痰、腦脊液、淋巴結穿刺液、死者及動物的臟器（包括脊髓）等作涂片及送培養。涂片行各種染色（包括熒光抗體染色）后鏡檢，對可疑菌落作涂片、噬菌體裂解試驗、血凝試驗、動物接種等。操作時須有嚴格規程和隔離設施。（2）血清免疫學試驗有炭凝、被動血凝、補結試驗、SPA--ELISA等，其靈敏度均較高，但一般無助于快速診斷。

2.4 預后

以往腺鼠疫的病死率自20～70%不等，鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行，死者以千萬計，我國在解放前也曾發生多次流行，死亡率極高。自應用抗菌藥物后病死率已降至5%左右。肺型、敗血型、腦膜型等鼠疫患者在未接受特效治療時幾無一幸免，如及早積極處理，則每可轉危為安。