醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費用的應對與思考

摘要：當前，我國各醫(yī)院中醫(yī)保拒付問題時有發(fā)生，而導致這種問題發(fā)生的原因有很多。筆者根據(jù)自身工作經(jīng)驗，首先分析了醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費用的問題，其次提出了醫(yī)院各部門應采取的應對措施，最后對醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費用問題做了一番思考。

關鍵詞：醫(yī)保費用；門診拒付；應對措施；思考

在醫(yī)療保險制度的深入改革下，醫(yī)保中心對各定點醫(yī)院中的不合理檢查、治療及用藥等諸多與醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等相關規(guī)范要求不相符的情況實施拒付，醫(yī)保拒付現(xiàn)已是各醫(yī)院中常見的一種現(xiàn)象。我國在2011年就規(guī)定了醫(yī)保患者門診持卡實施結算，建立專門的信息系統(tǒng)將門診內所有醫(yī)務人員的工作情況輸送至醫(yī)保中心，進一步加劇了醫(yī)保拒付費用，牽涉了醫(yī)院諸多部門的問題。所以，當前我們必須在分析醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費用的基礎上，提出醫(yī)院各部門應采取的應對措施，以控制好醫(yī)保拒付費用。

一、醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費用產(chǎn)生的原因

（一）與醫(yī)保政策管理規(guī)定不相符

該方面的拒付費用較高，而導致這種現(xiàn)象的主要原因是國家在醫(yī)保政策方面的更新速度太快，且臨床醫(yī)務工作者們對其缺乏必要的重視。實際工作中存在以下拒付情況。第一，由于醫(yī)保藥品目錄屬于動態(tài)式調整，部分醫(yī)務人員未充分了解到一些醫(yī)保藥品增加的報銷適應癥，沒有嚴格根據(jù)醫(yī)保適應癥的范圍來用藥，最終帶來拒付問題；第二，要求一些具有生育保險的患者采用現(xiàn)金結賬的方式，不用醫(yī)保卡進行結算，然后到自己工作的單位報銷。由于婦產(chǎn)科醫(yī)務人員對具體的醫(yī)保管理流程掌握得不夠全面，致使拒付問題嚴重；第三，沒有按照代開藥規(guī)定辦事，醫(yī)務人員對持醫(yī)保卡的患者身份缺乏嚴格的核對；第四，其他的醫(yī)院已經(jīng)提供過此藥給持醫(yī)保卡患者，醫(yī)保系統(tǒng)中明確指出另外的醫(yī)院不得再提供此類藥物，但因醫(yī)務人員的疏忽常有重復提供相同藥物的情況，產(chǎn)生拒付問題。

（二）醫(yī)保政策和信息系統(tǒng)無法有效對接

具體體現(xiàn)在以下幾點。首先，沒有專門的藥品明細項目，醫(yī)務人員開處方用藥過程中，在部分內容填寫還不夠完整的情況下就遞交到醫(yī)保中心，遭到拒付。其次，醫(yī)務人員在給就醫(yī)患者開藥時，明明應開七天的藥量，但實際卻開半個月或更久的藥量。最后，存在累計開藥超量的拒付問題，這主要是由于醫(yī)務人員當前開藥時間距離前次開藥時間較近，醫(yī)保中心將其納入到了累計開藥超量拒付范疇。

（三）未按照物價收費管理規(guī)定辦事

實際工作中常發(fā)生申報項目和實際應用項目不一致的情況，部分治療或材料沒有根據(jù)規(guī)范的操作流程來實施收費，不按規(guī)定掛靠到其他的項目中進行收費。在治療或材料的收費過程中，沒有根據(jù)物價計費標準進行，致使高收費情況發(fā)生。

導致醫(yī)保拒付情況發(fā)生的原因有很多，不單單是醫(yī)院一方造成的，醫(yī)保中心管理部門同樣存在一些問題，如在實施的醫(yī)保政策中有一些規(guī)定條款靈活度不高，缺乏充足的依據(jù)，存在嚴重的拒付爭議問題，更有部分醫(yī)保條款難以跟上醫(yī)學發(fā)展步伐。所以，醫(yī)保管理部門必須及時有效地和醫(yī)保中心加強交流配合。

二、醫(yī)院各部門應采取的應對措施

（二）全面掌握醫(yī)保政策，落實管理制度，加強宣傳培訓

醫(yī)保辦應詳細了解醫(yī)保政策內容，積極開展包括門診部、藥學部、財務處、醫(yī)務處等各職能管理部門在內的協(xié)調醫(yī)保管理會議，確保醫(yī)院內部所有部門都能夠熟知醫(yī)保政策，全面知曉醫(yī)保中的所有管理標準，對醫(yī)保管理程序予以規(guī)范。對于超醫(yī)保藥品目錄適應癥，應動態(tài)式地對醫(yī)保藥品目錄進行科學的整改，進一步加大動態(tài)宣傳力度，培養(yǎng)各醫(yī)務人員的保障意識，凡是存在超醫(yī)保目錄適應癥用藥領域的現(xiàn)象，擔任宣傳工作的醫(yī)務人員要第一時間告知患者自費使用。在生育保險方面，為了防止生育保險實時結算情況，醫(yī)保辦專門頒布實施了《生育保險管理規(guī)定及流程》，醫(yī)務人員應先了解生育保險政策，然后醫(yī)務人員在處方中點擊“生育”一欄，這樣收費處就會根據(jù)處方標記進行相關的收費活動。在不按照代開藥規(guī)定辦事的問題上，醫(yī)保辦圍繞具體的醫(yī)保要求實施了《醫(yī)保患者實名制就醫(yī)管理規(guī)定及就醫(yī)管理流程》，醫(yī)院門診內所有科診室都要有醫(yī)保患者代開藥登記本，負責宣傳工作的醫(yī)務人員要及時獲悉持醫(yī)保卡患者的真實身份，同時還要做好備案，如果有被拒付但無任何記錄的現(xiàn)象，應視醫(yī)務人員為騙保患者同伙并進行相關的處罰。醫(yī)保辦還要時常深入診室中做細致的監(jiān)督檢查，為醫(yī)務人員們介紹醫(yī)保政策，發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，以確保門診醫(yī)務人員與就醫(yī)患者全面了解醫(yī)保政策，避免醫(yī)保患者過高的醫(yī)療愿望，防止醫(yī)務人員出現(xiàn)過度的醫(yī)療行為。對于其他的一些與醫(yī)保政策管理規(guī)定不相符的拒付項目，醫(yī)院應貫徹落實有關管理制度。例如，可實施《門診特殊病管理規(guī)定及流程》、《門診醫(yī)保拒付獎懲機制》等一系列的預防控制管理措施，不斷提高醫(yī)務人員準確判斷風險的能力，保證醫(yī)療行為的規(guī)范性，從而使醫(yī)保管理水平不斷提高。

（二）嚴格根據(jù)物價收費標準辦事

醫(yī)保中所有費用管理都要和財務部門進行良好的溝通。為了防止申報項目和實際應用項目不相一致、治療與材料高收費的拒付情況，醫(yī)保辦要積極主動地聯(lián)系財務部門，找尋導致拒付情況的具體原因。全面貫徹落實新的醫(yī)保政策，科學合理地計費，防止記賬失誤；嚴格按照物價收費標準收費，保障財務作業(yè)流程及其方法的規(guī)范性；在醫(yī)保基金方面應實時上傳數(shù)據(jù)，做好相關的確認工作，防止因人為原因而造成數(shù)據(jù)錯誤問題，做到準確的數(shù)據(jù)監(jiān)控與管理監(jiān)控。

（三）對部分老專家應采取的措施

醫(yī)院中有部分老專家運用計算機操作還不夠熟練，致使重復開藥情況時有發(fā)生。對于此類現(xiàn)象，醫(yī)保辦應針對這些老專家開展相關的指導培訓活動，并且編制行之有效的信息系統(tǒng)限制、強調藥學部詳細檢查發(fā)出的藥品等，全面杜絕這一現(xiàn)象。

三、對醫(yī)院門診醫(yī)保拒付費用問題的思考

（一）增強憂患意識，推行全民醫(yī)保

當前，醫(yī)保控費人群主要是醫(yī)保患者，今后其他各類險種均將歸列到醫(yī)保范疇，具體涵蓋公費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、生育保險等，因此醫(yī)保患者人數(shù)會不斷提高，醫(yī)保收入在醫(yī)院整體收入中將會占較大比重。如不存在醫(yī)保患者，那么醫(yī)院將很難發(fā)展。因此，定點醫(yī)院必須具備科學的憂患意識和超前意識，緊跟醫(yī)保政策的更新速度。

（二）各部門聯(lián)動，增強醫(yī)院管理效率

醫(yī)保管理部門涉及范圍較廣，不僅具有較強的政策性，同時還有著明顯的差異性，對醫(yī)院有眾多的限制。因此，醫(yī)院應與多部門緊密聯(lián)系，加強門診醫(yī)保拒付費用管理執(zhí)行力度，按照醫(yī)保拒付費用的相關政策，和醫(yī)院所有相關科室實施有效對接，不斷規(guī)范醫(yī)院各部門的管理程序。

四、結論

綜上所述，在全民醫(yī)保目標下，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作將面臨新的機遇和挑戰(zhàn)，所以醫(yī)保部門要充分運用先進的信息技術積極和臨床醫(yī)務人員及參保人員溝通交流，為社會、為廣大的人民群眾提供良好的服務。

參考文獻：

[1]高峰，陶玉長，馬紅延等.醫(yī)院醫(yī)保費用門診拒付問題探討[J].中國醫(yī)藥導報，2012（09）.

[2]王晶.淺談醫(yī)療保險制度改革中的醫(yī)院財務管理[J].醫(yī)藥前沿，2012（36）.

[3]胡慶華，胡罡.醫(yī)保基金拒付風險預控管理實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012（06）.

[4]王松祥，賴瑞南.醫(yī)保拒付醫(yī)療費用的原因及對策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，201l（03）.

（作者單位：昆明市中醫(yī)醫(yī)院）