以執業助理醫師考試為導向的診斷學和內科學教學改革探索

【摘 要】通過分析歷年執業助理醫師資格考題以及診斷學和內科學教學存在的主要問題，發現歷年中職學生參加執業助理醫師資格考試通過率較低的原因。從師資隊伍建設、教學內容、教學手段、教學方式方法、考核方式方面探討診斷學和內科學教學改革。

【關鍵詞】中職學校 執業助理醫師考試 診斷學 內科學 教學改革

【中圖分類號】G【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2014）11B-0042-04

為了解決邊遠貧困地區鄉鎮衛生院及村衛生室衛生技術人員嚴重不足的問題，《中等職業學校專業目錄（2010年修訂）》增加了可以參加執業助理醫師（鄉村）資格考試的農村醫學專業。農村醫學專業畢業生只有通過執業助理醫師考試，獲得執業助理醫師資格并注冊后，才能在衛計委有關文件規定的鄉鎮衛生院和診所行醫及開展衛生保健工作。中職學生普遍文化基礎較差，素質參差不齊，農村醫學專業將來參加執業助理醫師資格考試通過率可能較低。筆者通過對歷年中職學校學生參加執業助理醫師資格考試的題目及通過率情況進行深入分析，發現考生考試通過率低的原因，因而在診斷學與內科學教學中進行改革探索，力求提高中職學校農村醫學專業學生的理論及技能操作水平，以便讓他們畢業后能順利通過執業助理醫師資格考試，勝任診療和衛生保健工作。

一、歷年執業助理醫師考題題型、內容、比例及結果分析

執業助理醫師資格考試分為實踐技能考試和理論考試。

（一）實踐技能考試

實踐技能考試分三站進行。第一站，進行病史采集、病例分析，讓考生各抽取1項，采用筆試方式。病史采集，考題為簡要病史，要求考生圍繞主訴，按標準住院病歷書寫規范及要求，將如何詢問現病史、相關病史內容寫在答題卡上。病歷分析，考題為病例摘要，要求考生把可能的診斷以及依據、需與哪些疾病相鑒別、尚需要進一步做的檢查項目及治療原則一一寫在答題卡上。第二站，體檢和技能操作，讓考生分別抽取2項。主要考體檢、臨床常用的基本操作技術、X線檢查、心電圖檢查。第三站，采用計算機測試方式，對醫德醫風測評及心肺聽診、輔助檢查（X線片、心電圖）進行判讀。三站合計滿分100分，取得60分以上為合格。據歷年全國考試資料情況顯示，在三站考試中成績相對較好的是病例分析、病史采集；X線片判讀、心電圖分析和心肺聽診相對難度較大，單項合格率約為50%～60%，有部分考生甚至考得0分；失分率最高的是體格檢查和基本技能操作，在不及格考生中失分率分別達到68.5%和71.0%。在第一站，容易出錯的是考生知識不夠全面，不掌握問診的基本內容，不能準確記住多發病、常見病的臨床表現、實驗相關數據、診斷和鑒別診斷要點及治療原則，有的不掌握答題技巧。在第二站，多因考生平時對基本操作訓練過少或缺乏訓練，動作不熟練、操作不規范甚至不會操作；有些因心理過于緊張，忘記了檢查部位、內容、目的、方法、順序等，或缺乏愛傷意識而丟分。第三站多因不熟悉相關內容而丟分。

（二）理論考試

1.考試內容。重點是多發病和常見病的病因、臨床表現、診斷與鑒別診斷、實驗室及輔助檢查、治療原則。

2.考題的題型及比例。全部考選擇題，涉及基礎（18%）、臨床（75%，其中內科約占36%）、綜合（7%）。知識的理解和應用（約50%）、知識記憶（約50%）。理論考試主要考查考生的基本理論、臨床思維、分析和解決問題能力，只有少數題目是一些新的觀點，或無明確答案，或在教科書上沒有提到的題目。

二、診斷學和內科學診療技術教學存在的主要問題

中職學校擴招，學生免考入學、國家資助學費及發放助學金等招生政策使在校人數大大增加，致使學校教師及教學設備配置不足，學生在校內的技能操作訓練機會減少。醫院為不影響門診的業務收入及住院人次，極少甚至完全不安排實習生到門診實習，大大減少了實習生在門診實習時參與各種疾病診治的機會；實習生因對書寫病歷、病程記錄材料尚不熟練，需反復修改、刮補、粘貼等，醫院怕家屬及患者誤會醫院私自更改、“偽造”病歷而不敢給實習生書寫病歷及病程記錄。帶教老師怕發生醫療糾紛，對常規操作不敢放手給學生做，導致實習生失去許多親手操作的機會；受國家現有法律法規的壓力影響，帶教老師在床邊教學時不敢講解診斷與鑒別診斷，不敢講解考慮下一步尚需補充做哪些檢查或何種修正診斷，也不敢講方案還要作哪些補充、完善，治療是否到位，怕患者及家屬認為診療有誤，也怕涉及患者隱私。實習生法律法規意識及愛傷觀念淡薄，組織紀律觀念差，基本理論、技能差；患者醫療維權意識增強，學生面臨醫療糾紛的壓力大。患者不愿提供詳細病史，不愿意甚至拒絕實習生對其進行體格檢查及各種診斷或治療性操作，甚至不許實習生參與診療、觀察病情變化及療效。所有這些，都會影響學生診療水平及操作技能的提高。

三、診斷學和內科學教學改革思路

執業助理醫師資格考試通過率是衡量與檢驗教學質量高低的標桿和試金石。針對執業助理醫師資格考試及診斷學與內科學診療技術教學上存在的問題，在診斷學和內科學教學中應加強師資隊伍建設，開展教學內容、教學手段、教學方式方法、考核方式等方面的教學改革。具體從以下幾個方面進行。

（一）加強師資培養，提高教師的教學水平

除每年按計劃到高校錄取或從外地引進教師，以彌補教師不足外，學校要注重教師隊伍的建設。提高教學質量要有好的老師做保障，因此，要挑選那些具有豐富臨床經驗、良好臨床技能的高年資老師或醫師，尤其是擔任過執業助理醫師資格考試的考官擔任教師。要提高教師的教學能力，就要解決如何教的問題。為此，一是應做到集體備課，因為集體備課可集思廣益，集眾人之智慧，采眾家之所長，互通有無，資源共享，共同進步，共同提高。加強形式多樣、程序規范的集體備課，有利于促進青年教師的快速成長，促進教學團隊成員的團結協作，促進教學團隊提升整體教學水平。堅持集體備課、對基本技能操作和體格檢查必須統一標準，形成規范，并掌握或熟悉執業助理醫師資格考試的考點、內容。二是要經常分批次地派青年教師外出參加各種各樣的培訓學習，定期對他們進行包括現代先進的教學理論、教學手段和操作技能培訓，有效提高全科室教師的教學水平和能力。

（二）教學要與執業助理醫師資格考試接軌

加強對執業助理醫師資格考試大綱的研究。一般來說，由全國衛生專業資格考試委員會編撰的執業助理醫師資格考試大綱是最權威的輔導依據。因此，教師在診斷學和內科學教學中應高度重視分析、研究當年與歷年的執業助理醫師資格考試大綱。總體來看，歷年考試大綱大部分考點范圍、內容、比例及考題風格等都是具有延續性、相對穩定性的，即使有變動、修改也是局部的、少量的。教師要注意將當年有修改和變動了的部分一起融入日常教學中，要將考試大綱與課程原有教育部頒發的教學大綱緊密、有機地結合起來，重新制訂新的教學計劃和大綱，使其落實、貫穿于課堂教學中。

（三）重視課堂教學的實用性、針對性

根據執業助理醫師資格考試大綱的要求，結合中職學校農村醫學專業學生培養目標和畢業后就業方向，應對教學內容、教學目標做適當的修訂，重新組合教學內容，搞活教材。教材內容要充分體現農村醫學專業特點，體現“必需、實用、夠用”的原則。診斷學教學的主要目的是培養醫學生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對患者的病情做出初步診斷，這些內容也是執業助理醫師技能考試的重點。因此診斷學中病史采集、病例分析、肺和胸膜觸叩聽診、心臟觸聽診、腹部觸診等體格檢查和技能操作、X線片、心電圖譜等內容是執業助理醫師資格考試的內容，在上課中要重點強調，在臨床技能操作時重點訓練，反復操作強化。在內科學教學方面，可刪減、壓縮那些對執業助理醫師資格考試和農村醫學專業今后工作不重要或使用不多的內科學內容。如對鄉鎮衛生院、村衛生所、社區衛生站等無法診治或罕見、少見的疾病和尚不明確的疾病發病機理，以及因條件限制無法開展的實驗室檢查、輔助檢查等內容，可適當刪減。在準確把握關鍵知識點的同時，增加歷年考試中教材上所沒有或者未做說明的內容，以及最新科研、學術成果、最新表述等內容，讓學生接觸新知識、新理論、新概念等現代學科知識，用以激發學生鉆研欲望，使考生在執業助理醫師資格考試中的少數難題不致丟分。

（四）加強實踐技能訓練

患者不斷增強的維權意識和相對滯后的衛生法規定相沖突，教學醫院的臨床教育活動容易招來患者的質疑與拒絕，加上我國目前醫療現狀，在診斷學教學中，實踐技能訓練不可能都在患者身上進行，必須開辟新的訓練途經，提高學生的實踐技能水平。

1.加強實訓室模擬教學和多媒體教學。模擬教學主要通過在實訓室仿真電子標準化病人及教學軟件系統的使用來實現。包括TOP2000多媒體教學網的高級教學組合，心肺、腹部觸診、聽診仿真電子標準化病人教學與考核軟件。通過該系統的運用，構建仿真電子標準化病人與多媒體相結合的教學模式，使臨床聽診與鑒別聽診于一體，學生在課堂上看到肺臟活動度幅度大小，觸到語顫強弱，叩到實變、過清音、鼓音，聽到干濕性羅音、胸膜摩擦音等；看到心尖跳動位置，觸及瓣膜震顫、心包摩擦感，聽到心包摩擦音、心臟雜音；腹部觸到肝、脾腫大，聽到腸鳴音亢進等近似于真實病人的陽性體征。如果教師在課前先講解操作方法及技巧，在課中注意把難點分解、化整為零、指導學生循環往復、不厭其煩地訓練、重點突破，及時從禮儀、言語舉止、操作等方面進行點評、引導，課后及時總結學生存在的問題并及時指正，學生就會從易到難逐步掌握。這定會有利于增強和培養學生的學習興趣和主動性，增加和訓練學生的動手機會與能力；有利于培養學生操作技能的規范性、準確性，提高他們的熟練度，鞏固基本知識和基本技能。

2.抓好輔助檢查判讀實訓。教師在學校實訓室先進行心電圖描記操作示教，并將學校按執業助理醫師資格考試內容及題型要求印制的常見心電圖圖譜發給學生。教師逐一講解，然后讓學生自己反復辨認。X線診斷則由教師通過多媒體講解精選的常見X線片之后再給學生逐一辨認，反復進行，教師輔導。強化、提高學生對心電圖及常見X線片的判讀水平。

3.抓好病史采集和病歷書寫。依托附院或實習、教學醫院，從住院患者病例中精選與教學有關的資料和數據編成教學病歷作為補充教材，分門別類地作為多次課的教學內容，將臨床病歷與教科書有機結合。病史采集和病歷書寫由教師集中培訓，學生間相互練習問診及病歷書寫，教師逐一修改，反復進行。這樣，可使學生更好地掌握較扎實的理論知識，提高語言表達能力，增強分析判斷和解決實際問題的能力，更好地適應臨床實習的需要，提高畢業后執業助理醫師技能考試通過率。

4.做好實習前培訓，加強臨床診斷和技術操作訓練。精心挑選教學水平高、經驗豐富和責任心強的實訓或帶教老師，在實習前1～2周加強學生動手能力的訓練。教師強調學生要規范操作，讓學生按實訓安排的時間和順序在實訓室先觀看教師制作的規范的心肺叩聽診、腹部觸診操作視頻和心電圖圖譜、X線片影像，以及CAI課件，然后讓學生邊看、邊練，教師巡邏指導并及時糾正錯誤之處，反復強化技能操作及心電圖、X線片的研讀。對教學大綱中不進行理論及實訓教學的診療技術操作如骨髓穿刺術、胸膜腔穿刺術、腰椎穿刺術、腹腔穿刺術等在實習前加以培訓強化，避免實習時沒能遇見這類病人而無法進行該類技術操作，致使今后執業助理醫師資格考試時丟分。另外，聘請專家到學校培訓本校教師或派教師外出參加有關執業助理醫師資格考試方面的培訓或校際間交流，然后集中這些教師參照執業助理醫師資格考試標準，擬定完整的技能考試復習資料，讓學生反復學習、訓練，以提高技能考試合格率。

5.學校和實習醫院狠抓臨床實習教學工作。（1）要想贏得患者家屬及患者本人支持、配合醫學生的臨床生產實習工作，學校、醫院教師就必須要耐心向患者家屬及患者本人做細致的解釋、說服工作，讓他們知道和理解醫學生：只有經過臨床實習，從患者身上一步步地去學習、體會和驗證書本上的醫學知識，繼承前人經驗并不斷探索，才能逐漸掌握醫學本領，擔任臨床診療工作，肩負起治病救人的重任。（2）教師要教育學生加強對國家有關法律法規、校紀院規及醫療規范等的學習，使學生做到遵紀守法，增強愛傷意識，樹立防范意識，克服虛榮心，腳踏實地，勤學苦練，學習并掌握基本知識、基本理論和基本技能，逐漸提高自身素質。（3）要求帶教老師要有高度的責任心，做到高標準、嚴要求、重原則、多放手、勤指導地開展臨床教學工作，時刻提醒學生注意防范差錯、糾紛、事故的細節，提高臨床教學效果。（4）挑選典型病例，讓實習生反復實踐，提高臨床教學效果。帶教老師可選擇一些具有胸膜或心包摩擦音、管狀呼吸音、干濕性啰音、心臟雜音等典型陽性體征的患者，將多頭聽診器放在患者身上有典型體征的部位，分批次讓學生輪流聽診，每批讓幾位實習生同時聽診，經幾個回合后既使學生接觸并掌握了相關的陽性體征，又不會影響患者情緒。

（五）優化教學方法，提高學生理論水平和分析解決問題的能力

執業助理醫師資格考試涉及的基礎知識、專業知識、相關知識很廣，如果沒有掌握扎實的理論知識，就很難通過考試。

1.熟讀和深諳教材內容。教師要根據各自臨床專長，講授各自最熟悉的章節，在教學時必須講透相關內容，讓學生明確考試的范圍、深度及難度，讓學生理解、熟記相關知識點，讓學生有目的、有計劃地進行學習、復習。為此，教師應根據農村醫學專業教學計劃與大綱要求，認真研讀教材，重視課堂教學的目的性和實用性，對教材中的重點、難點要深入研究，緊緊把握重點、突破難點。同時，教師還應經常閱讀、查找學科相關資料，不斷更新知識、了解學科新動向，掌握學科前沿知識，并將其補充到教學中。適時地增加新信息，可拓寬學生視野，避免考試時丟分。

2.運用多元化教學方法及手段。（1）教師應鼓勵學生課前預習，并給予思路和方法上的指導，學生在預習后發現不懂的問題及時向老師提出，為教師備課提供依據，這樣教師上課時就能夠做到有的放矢。（2）教師要根據教學章節及內容特點的需要，從多種教學方式方法中恰當地選擇較為合適的教學方法及手段進行教學。如采用多媒體課件、視頻、錄像等教學資源，運用理實一體化教學法、行動導向教學法、PBL教學法、案例教學法、比較式教學法以及查找資料、實驗觀察、交流討論等形式，教會學生如何獲取、掌握所需知識和信息的方法，培養學生應用知識的能力；教會學生發現知識的過程、解決問題的方法。比如，教學中可以采用PBL教學法，采取“先問題，后學習”的方式，能夠連貫而完整地把醫學知識傳授給學生。通過提出問題，激發學生學習興趣和動力，調動學生的學習主動性，培養學生獨立思考、解決問題的能力，從而達到建構知識、形成技能、發展能力的目的，增強教學效果。在教學過程中，學生對發病原因、性質、部位、癥狀、疼痛時間、加重或緩解的因素等相近的疾病容易混淆，比如冠心病中的心絞痛和心肌梗死，如果按照教材的編排順序逐個闡述，學生不易記憶也難于接受。對此，可采用比較式教學方法，通過比較，使學生理清思路、強化記憶，同中求異、異中求同，加深理解，強化記憶。講授某疾病時，巧妙運用案例教學法，通過恰當引用臨床病例，并針對病癥進行綜合分析，得出結論，從而促進學生理論聯系臨床實際，使學生更好地掌握和提高靈活應用書本知識的能力，并增強教學的趣味性，變教學注入方式為啟發式、參與式教學，提高課堂教學效果，有效培養學生分析問題和解決實際問題的能力。

3.授人以漁——教會學生學習方法。（1）教會學生自學的方法。利用診斷學和內科學相關問題引導學生提出各自的看法，培養他們學會自主學習的方法，促進學生自我學習，自主探索。要求學生養成預習的習慣、學會獨立思考、學會做筆記。對于簡單易懂的內容，安排在講授之前自學；對于較抽象、難以理解的內容，安排在教師講授之后讓學生自學。總之，教師要根據學生的知識水平、理解能力及教材內容特點，確定學生的自學時機。（2）教會學生熟練使用各種記憶法幫助記憶。教會學生一些常用記憶法如及時記憶法、回憶記憶法、特征記憶法、諧音記憶法、拴住字頭或關鍵詞記憶法、形象記憶法、歸類記憶法、理解記憶法、重點記憶法、圖表記憶法等，對幫助記憶大有好處。比如學生學習時采用口訣記憶法，通過應用順口押韻、簡潔明快的口訣，將零碎的內容有條理地歸納起來，消除機械記憶的刻板與艱辛，形象生動，便于記憶。如講述心肌梗死的部分定位診斷，我們可以用歌訣：“前壁”V3到V5，I、“L”可有亦可無；加V1、2“廣前壁”；“前側”I、“L”、“5”、“6”、“7”；V1、2、3“前間壁”；“后壁”V8和V7來記憶。（3）教會學生看書復習技巧。看書時采用“4遍法”，即“一看”、“二背”、“三回憶”、“四默寫”，即首先全面細致地看，深刻理解其涵義；在理解的基礎上背誦關鍵的重點和知識點（這些有可能出題）；接著提綱挈領地回憶整個學科教學的主要內容，若遇到不能回憶的地方，應列出提綱記錄下來，再根據所列提綱去重新看書、強化；最后把上述看、背、回憶的主要內容默寫一遍。經過多次的反復刺激、強化，知識就自然而然地牢固掌握了。

（六）改進診斷學和內科學考核方法

在對學生進行基本技能操作訓練時，可參照執業技能考試的內容和要求，與教材有機結合，使其既牢記基本理論、基本知識，又熟練掌握基本技能。同時，修訂、完善理論、基本技能教學與考試規范。校內平時診斷學、內科學考試應與執業助理醫師資格考試接軌，按照國家執業助理醫師理論及基本技能考試模式，組織學生進行理論和技能的培訓及考試，提高理論及技能教學的針對性和實效性。考試的內容應在考前列出復習提綱及重點，將理論與操作考核相結合，使學生在模擬考試的實踐中得到鍛煉，從而提高應試的心理承受力和考試水平，為今后參加并通過執業助理醫師資格考試奠定基礎。

（七）開發有個性的輔導材料

歷年真題是把握考試難度和范圍的“金標準”，并且有相當高的重復率，即使不是對原題的重復，也是考點的再現，故應對歷年助理醫師資格考試的真題進行認真、仔細的研究，結合本校學生薄弱之處及具體特點開發有針對性的輔導教材、同步練習及解釋資料，供學生學習、復習，以便學生能在考試時輕松過關。

總之，執業助理醫師資格考試通過率反映教學質量的高低，我們要緊緊圍繞資格考試及學生今后能適應本職工作這個主題，提前著手準備，做到未雨綢繆。加強診斷學和內科學教學的改革，以提高學生基本理論、基本知識水平，增強基本技能操作能力，為今后執業助理醫師資格考試順利通過打下良好的基礎。

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【作者簡介】韋煥能（1964- ），男，廣西賓陽人，南寧市衛生學校講師，全國衛生職業教育內科研究會常務理事、副秘書長，研究方向：中職教育管理，教學方法、教學質量評估體系等。

（責編 江月陽）