橋本甲狀腺炎的外科治療

柳勤斌,李旭方,陳奕豪,張漢建

(汕頭市第四人民醫院普外科,廣東汕頭515021)

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺炎,是一種甲狀腺間質淋巴細胞浸潤的器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病。以往因考慮到手術可能引起或加重病人甲狀腺功能減退癥狀[1],多數學者認為橋本甲狀腺炎不宜手術治療[2],但近年此觀點有所改變,多數學者認為手術指征應適當寬松[3]。為此,筆者對45例橋本甲狀腺炎病人均行手術及術后藥物替代治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年9月至2007年9月在汕頭市第四人民醫院進行手術并術后病理確診的橋本甲狀腺炎病人45例,其中男12例,女33例,年齡22～71歲,平均47.1歲,病程6個月～3年2個月,平均1年3個月。均因“頸前腫物”就診。其中5例為單側結節,19例為雙側甲狀腺彌漫性腫大伴結節,表現為Ⅲ度以上甲狀腺腫大13例,有較嚴重壓迫癥狀8例(5例表現為呼吸困難),7例伴有頸部淋巴結腫大。手術前細針穿刺細胞學檢查提示癌變3例,不能確診3例。45例病人術前均無明顯甲狀腺功能減退表現。

1.2 輔助檢查

45例病人術前均行B超檢查。其中實性占位病變30例,囊性占位病變5例,混合性占位病變6例,結節壞死囊變伴鈣化4例(其中細針穿刺細胞學檢查提示癌變可能3例)。T3 3.1～21.8 pmol·L-1、T4(9.1～26.6 pmol·L-1)高于正常3例,其余均在正常范圍內(T3 3.1～4.9 pmol·L-1、T4 9.1～21.9 pmol·L-1);促甲狀腺激素(0.5～5.3 U·L-1)高于正常2例,其余均在正常范圍內(0.5～2.5 U·L-1)。甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺微粒體抗體(TMA)測定:3例陽性,其余均為陰性。

1.3 治療方法

45例病人均行手術治療。手術方式:行雙側甲狀腺次全切除加峽部切除25例,一側腺葉大部切除加峽部切除9例,單純峽部切除8例,一側全切加對側次全加峽部切除3例(均為合并甲狀腺癌病人)。

45例病人術后均采用左旋甲狀腺素鈉片(揚子江藥業集團四川海蓉藥業有限公司,批號:P20080130125550343)替代治療。一般自50 μ g·d-1開始,每2周測定甲狀腺功能。根據FT4、TSH結果逐漸調整劑量至維持量。45例病人持續服用1～2年。

2 結果

45例病人均經術中病理冰凍切片及術后石蠟切片檢查證實為橋本氏甲狀腺炎,均治愈。45例病人術后隨訪1～2年,無一例甲狀腺功能減退發生。

3 討論

3.1 甲狀腺細針穿刺細胞學檢查產生差異的原因及解決途徑

甲狀腺腫物在臨床較為常見,以往臨床多經手術治療送組織學檢查確診。部分病人應用細針穿刺術細胞學診斷,但因不同細胞學診斷的甲狀腺疾病可能在同一腺體并發出現,而細針穿刺術細胞學診斷只能抽取腺體的某一區域,由于穿刺部位少、標本量不足導致細針穿刺細胞學檢查往往未能準確診斷,所以細針穿刺術細胞學診斷與術后石蠟切片檢查結果尚有部分不同。

有觀點提倡對于可疑結節應多點穿刺,必要時應在B超引導下穿刺以獲得足量標本,認為可將假陰性率降到最低限度,存在甲狀腺腫瘤危險因素者尤然[4]。但多點穿刺又增加了穿刺術后出血及破壞腫瘤包膜造成嚴重后果的顧慮。

回顧性分析45例橋本甲狀腺炎病人的臨床資料,筆者認為:由于橋本甲狀腺炎與甲狀腺惡性腫瘤關系密切,當不能排除甲狀腺癌的可能時,雖然甲狀腺針吸活檢有協助診斷的作用,但因受穿刺技術、取材位置、大小等因素的影響,其準確率不高,此時應積極手術探查活檢、切除。

3.2 治療方法

手術適應證。對橋本甲狀腺炎診斷的困難導致了治療上的困惑[5]。以往多數學者認為沒有必要手術,認為將毀損并導致甲狀腺功能減退[6]。一直以來惡性變和壓迫癥狀被認為是橋本甲狀腺炎的2個手術適應證[7]。但近年普遍認為手術指征應適當放寬[8-9]。有文獻報道,對于臨床難以確診的橋本甲狀腺炎如合并有明顯的甲狀腺結節或甲狀腺功能亢進癥和壓迫癥狀或可疑甲狀腺癌者應予以積極的手術治療[10]。

目前對橋本甲狀腺炎治療的爭議大致存在3種不同意見[11]:1)認為橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病,呈慢性過程,最終發展為永久性甲狀腺功能減退,認為手術可加速其進展,應選藥物治療。2)認為手術切除部分病灶可降低免疫負荷,以增強內科治療效果。并可取得病理診斷,發現并發癌,故手術治療不能一概排斥[12]。3)認為橋本甲狀腺炎是癌前病變,主張手術治療,甚至行全甲狀腺切除以免惡變[13-14]。

通過以上分析,筆者認為對以下情況的橋本甲狀腺炎病人應考慮手術治療:1)甲狀腺腫塊高度懷疑合并惡性腫瘤可能或細針穿刺提示癌變者。如有頭、頸部射線照射史等甲狀腺癌高危因素;體檢觸及甲狀腺單發、質硬、實性結節疑為惡性者;頸部淋巴結腫大并粘連,同位素掃描為冷結節,B超提示結節內存在鈣化等。2)甲狀腺重度腫大且出現較明顯的壓迫癥狀,尤其是呼吸困難者。如氣管受壓影響呼吸,喉返神經受累至聲音嘶啞,食管受壓致進食梗噎感等。3)合并疼痛難以緩解,又不能耐受甲狀腺素治療者。如藥物不能耐受或服用甲狀腺素后結節不縮小或治療過程中仍有對稱和不對稱的甲狀腺增大、結節形成者。4)并發甲狀腺功能亢進癥反復發作,或有進展性甲狀腺功能亢進癥癥狀者。

手術方式。橋本甲狀腺炎具體手術方案應當個體化,術中切除部分甲狀腺組織或孤立的結節行冰凍病理檢查,在冰凍切片尚無結果時不應隨意擴大手術范圍。1)如為單純橋本甲狀腺炎的甲狀腺切除量應適中,能緩解癥狀為準,盡量多保留些甲狀腺組織;合并壓迫癥狀者行雙側甲狀腺次全切除加甲狀腺峽部切除術,以解除壓迫;有氣管壓迫者宜作擴大的峽部切除術。2)如術前病人僅表現為呼吸困難而無喉返神經受壓癥狀也可行單純甲狀腺峽部切除術;有一側喉返神經壓迫癥狀者宜作同側腺葉切除術,并解除神經壓力;合并甲狀腺功能亢進癥者則行雙側甲狀腺次全切除術。3)甲狀腺部分切除后,盡量減少甲狀腺創面不必要的縫合,這也是減少術后壓迫癥狀復發的重要環節。如病理結果為合并惡性腫瘤者屬腺內型、低危者宜作甲狀腺腺葉加峽部切除;腺外型、高危者宜作甲狀腺一側全切加對側次全加峽部切除;有淋巴結轉移加同側改良清掃術。對橋本甲狀腺炎病人不論用何種手術方法均應隨訪,定期測定T3、T4、TSH;觀察治療效果,術后服用甲狀腺素,對預防和治療可能發生的甲狀腺功能減退和并發甲狀腺癌的復發均有益處。

手術后藥物治療。手術后藥物治療的目的主要是抑制甲狀腺功能減退和甲狀腺癌的復發。現在臨床上多用甲狀腺激素作替代治療,成人可服用左旋甲狀腺素(L-T4)。而術后長期服用甲狀腺素可以降低甲狀腺功能減退的發生率,并同時繼續治療橋本甲狀腺炎。有文獻報道,服藥3年以上有一定療效[15-17];在術中保留了一側葉,少量甲狀腺正常組織的病人服藥5～8年后也可逐漸停藥而不發生甲狀腺功能減退。本組病人術后均持續服用左旋甲狀腺素鈉片治療,隨訪1～2年,無一例甲狀腺功能減退發生。

總之,由于橋本甲狀腺炎誤診率高,合并癥多,與惡性腫瘤關系密切。故對甲狀腺腫塊高度懷疑合并惡性腫瘤或細針穿刺提示癌變者、甲狀腺重度腫大且出現較明顯的壓迫癥狀者(尤其是呼吸困難者、合并疼痛難以緩解、又不能耐受甲狀腺素治療者)、并發甲狀腺功能亢進癥反復發作或有進展性甲狀腺功能亢進癥癥狀者均應積極手術治療,術中應根據冰凍病理結果決定手術方式,盡量保留足夠甲狀腺組織,且術后長期服用甲狀腺素可達到良好治療效果。

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