開展社區慢性病管理的體會

馬莉

【摘要】 目的 總結社區對慢性疾病患者管理的方法及效果。方法 對建檔就診的慢性病（糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中）患者1036人的資料進行分析，結果 慢性病患者的全年門診隨訪率以及疾病控制程度均有提高。結論 社區應針對慢性病患者進行又應對性規范化管理，有利于控制慢性疾病病情，緩解患者癥狀，降低并發癥和死亡率，提高患者生活質量。

【關鍵詞】 社區；慢性病；管理模式

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0345-01

最近幾年以來，隨著國家老齡化速度的加快以及老齡化社會的到來，慢性疾病如糖尿病及高血壓等病的死亡率逐漸增加。面對龐大的慢性病患者的數量及治療需求，大的綜合性醫院顯然以滿足不了目前的狀態，因此社區就成了治療及管理這類患者的第一陣線，社區醫院作為管理慢性疾病患者的主要力量，必須有一個相應的管理辦法及制度。本文針對社區醫院對慢性病患者管理的方法總結如下。

1 一般資料：選取建檔就診的慢性病（糖尿病219、高血壓425、冠心病213、腦卒中179）患者1036人的資料，其中年齡35-83歲，平均年齡58.6歲，男性605例，女性431例。

2 管理辦法

2.1高血壓病人的管理：首先需要將社區內的高血壓患者進行分級，不同的分級對應不同的管理方案，社區醫院可將高血壓患者大致分為三個等級，依照高血壓危險度分級將高血壓患者分為低危、中危、高危三個等級。對于低危患者，主要進行宣傳教育，幫助患者進行治療性生活模式改變，未必要是不進行藥物治療，保證患者每月進行血壓的測量及記錄。中危患者的管理主要以指導藥物治療及改變生活模式為主，每兩周進行一次血壓監測，爭取降血壓控制在140/90mmHg以下。高危患者的管理：保證患者每周進行一次血壓監測，加強患者的藥物治療，指導患者長期規律服用降壓藥，逐步完成控制患者血壓，平穩降壓的目的。

2.2糖尿病患者的管理：糖尿病患者的社區醫院管理主要以宣傳教育，協助患者進行生活方式的調整，通過提高糖尿病患者的自我管理能力，有效地幫助糖尿病患者控制病情，為病人建立病情記錄，對于年齡以及并發癥不同的病人及患者制定不同的血糖控制指標，做到個體化治療，結合患者血脂特點進行治療，從而達到綜合性醫院無法做到的細致的治療效果。

2.3冠心病病人的管理：對冠心病患者進行分類建檔，將冠心病病人按輕重程度進行分類，將冠心病患者分為穩定性心絞痛、PCI術后、冠脈搭橋術后、心衰等幾個類別，根據不同的類型督促患者進行門診隨訪，對患者進行冠心病的防治知識，保證患者的治療意識，根據建檔隨時對患者的使用藥物進行調整，保證患者治療的連續性，定期組織患者到三級醫院進行檢查，發揮社區醫院的雙向性。從而保證患者以最方便的獲得最合適的治療。

2.4腦卒中病人的社區醫院管理：社區醫院在管理腦卒中患者在于指導腦卒中患者的康復訓練以及防止再次卒中的發生，為社區內腦卒中患者建檔立卡，記錄病情的相關資料，病史，一般情況、臨床檢查結果等，經過社區醫生的評估后制定適合病人的康復訓練計劃，并幫助患者進行康復鍛煉，指導患者用藥，對患者進行宣傳教育，防止腦卒中的再次發生。

3討論

3.1需要領導重視和大量資金投入[1] 隨著我國進入老年化社會，慢性病病人逐年增加，慢病管理必須依托現代化信息技術，而信息化建設需要大量的資金投入，沒有各級政府和領導的重視，這項工作難以順利開展。

3.2 健康教育是一種治療手段[2]。現代醫學證明，許多疾病與人們的不良習慣有著密切關系，要治療這些疾病，最根本的辦法不是靠藥物，而是通過健康教育來改變病人的不健康行為，突出作用為健康教育是一種增進健康的有計劃、有目的、有評價的教育活動[3]，影響和改變人的不健康行為，引導人們養成有益的健康行為，使之達到最佳的健康狀態，對臨床各種診療起到增效作用。堅持強化“慢病健康管理工程”理念，通過靈活多樣各有特色的教育形式和方法，轉變社區居民從“普及專科衛生知識”延伸到建立“健康行為”的健康觀念，強調慢病早預防、早發現、早治療的原則，幫助病人提高自我控制疾病及自我保健的能力，調整生活方式，提高生活質量， 同時對“看病難”、“就醫難”的問題有緩解作用，取得了明顯的社會效益。

3.3學習掌握適宜技術，提高社區醫療效果。社區慢病防治責任醫生除了掌握全科醫學外，還必須掌握適宜的技術（如入戶的技巧、健康教育的技巧、慢病患者資料收集和隨訪技巧、門診醫生日常診療溝通技巧、心理學技巧、防病治病的臨床技術等），可及時發現和糾正問題，不但提高患者治療的順從性和社區醫療效果[4]，才能將慢病防治工作做的更好。

參考文獻

[1]葉金朝，程長松.示范社區衛生服務中心慢病管理的實踐與體會.中華醫學實踐雜志， 2008（3）：282-284.

[2]王大偉，余紅梅.校園警鐘聲聲驚心[J].人民公安，2004，10：19

[3] 張振路.臨床護理健康教育指南.廣州：廣東科技術出版社，2002.10

[4]宮建新.高血壓病社區管理體會[J].首都醫藥，2009，7（下）：33-34