維持性血液透析病人動靜脈內瘺術的術前術后護理

曹愛竹

【摘 要】 維持性血液透析是終末期腎臟疾病病人主要的替代療法。良好的血管通路是維持性血液透析病人的生命線，由于動靜脈直刺難度大、血流量難以達到要求，為了給透析治療提供足夠的血流量和透析充分性，要給病人建立永久性血管通路。動靜脈內瘺術是將病人鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道。內瘺的優點是操作方便、血流量大、病人活動不受限制、感染和血栓的發生率也大為降低，如保護得當，可長期使用。為提高手術安全性，降低術后并發癥，圍手術期護理至關重要。

【關鍵詞】 血液透析 動靜脈內瘺 圍手術期護理

【中圖分類號】 R459.5；R472.3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0006-01

維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法[1]。維持性血液透析患者必須制作長期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發癥，有時透析充分性受影響，一般情況醫生要盡可能給患者制作永久性血管內瘺通路[2]。動靜脈內瘺術是醫生采用顯微外科手術將患者鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道[3]。內瘺的優點是無外瘺導管脫落的危險，患者活動不受限制，感染和血栓的發生率也大為減少，如保護得當，可長期使用[4]。為提高手術安全性，降低術后并發癥，圍手術期護理至關重要。2009年3月至2013年5月，我科對16例維持性血液透析患者實施了前臂動靜脈內瘺術，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例，男11例，女7例，年齡22歲～65歲，平均年齡45歲。原發病中慢性腎小球腎炎11例，，糖尿病腎病5例，高血壓腎病1例，多囊腎1例。除1例因本身血管條件不好，建瘺3月血栓外，其他的均安全度過圍手術期，每周血液透析2次～3次，4 h/次，血流量200～300ml/min。

1.2 手術方法

本組均采用外科手術將橈動脈與頭靜脈作直接吻合。吻合方式包括端側吻合法、端端吻合法、側側吻合法。采用連續縫合或間斷縫合法.。

2 術前護理

2.1 心理護理

向患者說明造瘺的目的、意義以及該手術對治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。告知患者一些基本的手術方法及造瘺時可能會出現的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對手術。

2.2 告知患者術前應該配合的具體事項

囑咐患者保護好造瘺側手臂，切勿在造瘺側手臂進行動靜脈穿刺，以利手術順利進行，平時注意保護造瘺側手臂皮膚的清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚，以防術后感染。內瘺術前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術中或術后出血。

2.3 術前準備

術前進行皮膚準備，用肥皂水徹底清洗造瘺側手臂，并剪短指甲，對于汗毛較長的患者，需刮除造瘺側手臂的汗毛，注意勿刮傷皮膚。

3 術后護理

3.1 體位

動靜脈內瘺形成后，囑患者將內瘺側肢體抬高至水平以上30°，以利靜脈回流，減少內瘺側手臂的腫脹。

3.2 病情觀察

術后24 h內密切觀察內瘺通暢與否及全身情況。觀察患者心率、心律、呼吸是否改變，詢問患者是否有胸悶、心悸，如有變化應及時向醫生匯報，及時處理。觀察內瘺側手臂手指末稍血管充盈情況，如手指有無麻木、發冷、疼痛等缺血情況。觀察內瘺吻合口處有無血腫，局部有無滲血。若發現滲血不止或內瘺側手臂疼痛難忍，應及時通知醫生處理。觀察內瘺血管是否通暢。首先觸摸內瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診有否血管雜音，如觸摸不到或聽不到雜音，應查明是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈側受壓，并及時通知醫生處理。禁止在造瘺側手臂進行測血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作，以免造成內瘺閉塞。

3.3 術后宣教

告知患者保持內瘺側手臂的清潔，并保持敷料清潔干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側手臂受壓，造瘺側手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側臥于造瘺手臂側。造瘺側手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。教會患者自行判斷內瘺是否通暢，每日觸摸內瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內瘺通暢，反之則應馬上通知醫生進行處理。術后1周即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內瘺早期成熟，每日用內瘺側手臂捏橡皮健身球3次～4次，每分鐘30～40下，每次10～15分鐘，或用止血帶壓住內瘺側手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次，止血帶半分鐘松開一次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內瘺側手臂。內瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴重酸中毒、血肌酐升高等需緊急血液透析時，不宜過早使用內瘺，以免引起血腫，可暫時采用臨時性血管通路，包括直接動脈穿刺和臨時性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內瘺的成熟早晚取決于患者血管自身條件，手術情況及術后患者的配合情況。一般當靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫或搏動），內瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺，提供足夠的血流量時才算成熟，成熟時間一般至少需要1個月，最好在成形術后3個月～4個月后再使用。

3.4 常見并發癥的防治及護理

3.4.1 出血

臨床表現：術后早期出血以滲血為主，可見吻合口周圍皮下血腫。穿刺或止血時發生出血，一般可見穿刺點周圍皮下血腫。如果出血嚴重，特別是新建內瘺，處理不及時往往可累及整個上臂，腫脹消退后可見成片瘀斑。預防及護理：手術操作要正規，手術結束后要密切觀察有無滲血，確診無滲血后才可送回病房；提高穿刺技術，力爭一次穿刺成功；避免過早使用內瘺，特別是糖尿病患者要延長內瘺使用時間，新建內瘺的穿刺最好由有經驗的護士進行，動脈穿刺點距離內瘺吻合口大于5cm，動靜脈穿刺點之間的距離要大于8～10cm。止血時要注意按壓的力度，不輕不重，以不出血為準，并且必須以指壓；當患者有出血傾向時，應根據病情調整肝素用量；避免反復在同一部位進行穿刺，以防發生動脈瘤。

3.4.2 感染

臨床表現：瘺管局部紅、腫、熱、痛，有時可伴內瘺阻塞。全身表現可見寒顫、發熱，嚴重者血培養呈陽性，發生敗血癥。預防及護理：嚴格執行無菌操作，防止醫源性感染；做好患者衛生宣教工作，囑患者要保持內瘺側手臂皮膚清潔、干燥，血液透析后內瘺側手臂切勿進水；提高穿刺水平，避免發生血腫；內瘺感染嚴重時，應停止使用內瘺，改用暫時性血管通道，全身使用抗生素，局部可采用紅外線照射理療；一旦血培養證實敗血癥，立即使用大量有效的抗生素，直至血培養陰性2周。

3.4.3 血流量不足

臨床表現：當血流量增大時，可見血管明顯塌陷，患者血管處有觸電感，同時有大量泡沫析出，靜脈濾網忽上忽下，并伴靜脈壓報警。防治及護理：嚴格執行正確的穿刺技術，切忌反復定點穿刺；囑患者定時鍛煉內瘺側手臂，使血管擴張；必要時采用手術擴張。

3.4.4 血栓形成

臨床表現：內瘺血管處疼痛、搏動、震顫及雜音減弱，抽出之血為暗紅色，血流量不足。完全阻塞血管時，搏動、震顫及雜音完全消失。防治及護理：避免過早使用內瘺，一般內瘺成熟至少需要1個月，最好在內瘺成形術后3個月～4個月后再使用；根據患者情況，指導患者以拇指及中指指腹壓迫穿刺點，止血時要注意按壓的力度，彈力繃帶包扎不宜過緊；切忌定點穿刺；提高穿刺成功率；避免超濾過多引起血容量不足，低血壓；告知患者內瘺側手臂不能受壓；如果早期血栓形成，可試用尿激酶25萬U～30萬U溶于20 ml生理鹽水中，在動靜脈瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入。若無效，則及時通知醫生，行內瘺再通或修補術。

4 出院指導

必須讓患者了解內瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合；保持內瘺側皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側手臂徹底清洗干凈；透析結束當日穿刺部位避免接觸到水，并用無菌敷料覆蓋4 h以上，以防感染。如果穿刺處發生血腫，可壓迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫。內瘺處如有硬結，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/d，15 min/次；或用土豆切成片敷在內瘺及血管硬結處；造瘺側手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過緊飾物；夜間睡覺不要將造瘺側手臂墊于枕后，盡量避免側臥于造瘺手臂側；造瘺側手臂避免持重物；造瘺側手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等；教會患者自我判斷動靜脈內瘺是否通暢的方法，即用非手術側手觸摸手術側的吻合口，如捫及震顫說明通暢；或用聽診器聽診，可聽到血管雜音則說明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛，應及時去醫院就診。同時必須告訴患者動靜脈瘺檢查必須每日進行3次～4次，這樣才能早期發現問題；適當活動造瘺側手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉；避免造瘺側手臂外傷，最好經常佩戴護腕，以免引起大出血。但護腕松緊應適度，不能過緊壓迫動靜脈內瘺導致內瘺閉塞。有動脈瘤的患者，應采用彈性繃帶加以保護，避免繼續擴張及意外破裂。

參考文獻

[1]高麗，李崢.維持性血液透析患者生活質量影響因素及護理干預的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41（5）：455.

[2]王質剛.血液凈化學[M].第2版.北京：科學技術出版社，2003：107.

[3]傅鵬，袁偉杰.尿毒癥血液透析患者的自我維護[M].第1版.上海：第二軍醫大學出版社，2001：39.

[4]尤黎明.內科護理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2002：311.