高血壓腦出血微創外科治療147例總結

石冠南

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血微創外科治療在高血壓腦出血治療中的療效。方法 對于高血壓性腦出血患者，在內科治療基礎上應用微創穿刺術或微小骨窗開顱清除顱內血腫。 結果 極度嚴重殘疾5例，嚴重殘疾21例，中都殘疾32例，輕度殘疾30例，恢復良好22例。結論 微創顱內血腫清除手術定位精確，操作簡單，手術損傷小，安全可靠，可提高患者生存質量。

【關鍵詞】 高血壓腦出血；微小骨窗血腫清除術； 血腫穿刺抽吸術

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0009-01

高血壓腦出血（HICH）是指高血壓病引起的腦實質內出血。我院自1999年至2012年12月對147例高血壓腦出血行微小骨窗血腫清除，穿刺血腫抽吸術等微創外科治療，并進行隨訪及臨床分析，旨在探討高血壓腦出血的微創規范化治療。

一對象與方法

1、一般資料，本組男性87例，女性60例，年齡32～84歲，高血壓腦出血治療符合第四屆全國腦血管病會議制定標準。GCS評分3～5分12例，6～7分101例，大于7分24例。

2、CT掃描：丘腦及基底節出血102例，腦葉出血45例，血腫量按公式[1][1]計算，血腫量30～120ml不等，血腫量在30～70ml者113例，70ml以上者34例。

3、治療：發病后8小時以內手術84例，8～12小時45例，超過12小時21例，手術采用以下2種方式：

（1）微創小骨窗開顱血腫清除52例，于顴弓上方開顱，骨窗約2.5～3cm經顳中回，顳下回切開0.5～0.8cm清除血腫，術后1～3天CT復查：血腫完全清楚101例，血腫清除90%以上者35例，血腫清除70%～80%7例，死亡5例，死亡原因為多器官衰竭2例，腎功能衰竭1例，消化道出血1例，呼吸衰竭1例。并發癥：再出血3例，行開顱血腫清除術1例，其余保守治療，均存活，腦梗塞4例，行去骨瓣減壓術1例，2例因腦水腫死亡，其余1例保守治療，存活。

（2）血腫穿刺抽吸術95例：根據CT定位，以血腫最大層中央中心為靶點，確定穿刺點行血腫穿刺抽吸，術后1～3天復查CT，血腫完全清除12例，血腫清除90%36例，血腫清除70%～80%47例，死亡2例。死亡原因，多器官功能衰竭1例，呼吸衰竭1例，并發癥：再出血10例，予以保守治療均存活。

二結果

對138例存活出院后進行1～18個月隨訪，平均隨訪8.6個月，失訪15例，死亡13例，死亡原因：心衰1例，再出血2例，心梗3例，肺部感染7例，110例存活，日常生活活動能力評定，依據Barthe指數從大便控制，小便控制，吃飯，上樓梯，修飾，用廁穿衣，活動（步行），洗澡等十個方面進行評分，評分范圍0～100分，分值越低表示活動能力越差，0～20分為極度嚴重殘疾，25～45分為嚴重殘疾，50～70分為中度殘疾，75～95分為輕度殘疾，95～100分為恢復良好。極度嚴重殘疾5例，嚴重殘疾21例，中度殘疾32例，輕度殘疾30例，恢復良好22例。

討論：

1、手術時機的選擇：目前認為早期手術能夠盡快解除血腫的壓迫效應，降低顱內壓，減輕腦組織不可逆損害，從而有利于降低病死率和病殘率[2]。許多研究證明高血壓腦出血常在發病后20～30分形成血腫，6小時血腫周圍發生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率越高[3]。因此對于適應手術的病例應早期或超早期手術，以阻斷出血后一系列繼發改變致惡性循環，提高治愈率及生活質量。

2、圍手術期血壓控制及再出血：術中對主要的出血動脈作可靠電凝止血及圍手術期血壓控制是預防再出血的關鍵，尼莫地平屬雙氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性地作用腦血管平滑肌，在增加腦血流量的同時而不影響腦代謝。根據國內外經驗尼莫地平（尼莫通）早期合理應用，對腦水腫、腦血管痙攣都有好的影響，屬病因治療，兼有預防和治療作用[4]。尼莫地平最常見的不良反應是血壓下降，血壓下降的程度與劑量有關。我們在整個圍手術期通過靜脈點滴尼莫地平以達到平穩控制血壓的目的，術后再出血明顯減少。

3、手術方法選擇：

（1）微小骨窗血腫清除術：適用于基底節、丘腦出血的外側型及混合型腦葉出血，血腫較大，中線結構移位明顯，且患者一般情況比較好，心肺等重要臟器無嚴重功能障礙。注意事項：皮層切口要小，手術操作輕柔，術中控制性低血壓。

（2）穿刺血腫抽吸術適用于基底節、丘腦等深部出血，血腫量15～40ml，病情分級中型以下伴神經功能障礙者。有報道對功能區及深在部位的血腫采用穿刺抽吸術治療，損傷小，效果良好[5]，術中注意抽吸壓力不宜過猛過大，以免造成再次出血腦損傷。

（3）大骨瓣減壓血腫清除術：該手術創傷相對較大，術后患者反應嚴重，因長期的高血壓動脈硬化術后易再出血，術后死亡率高達28～48%[6]，微小骨窗開顱血腫清除術和穿刺血腫抽吸術因其創傷小，操作簡便，腦損傷輕，已逐漸出現代替傳統大骨瓣減壓血腫清除術趨勢，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]劉承基、主編腦血管病的外科治療【M】、南京、江蘇科學技術出版社，1987、243～255

[2]Schwarz..s.steiner HH.et.al.Secordary hemon hage after in traventncular fibrinolysis a cautionary note a report of two eases [J] Neurosaryery.1998.42（3）：659～663

[3]朱毅，李厚澤，韓世福等，主編定向手術治療高血壓腦出血的臨床研究【J】，中風與神經病雜志，1995.12（5） 216～217

[4]易聲禹，重要顱腦損傷救治幾個關鍵問題的處理，【J】，中華神經外科雜志 1999.15（1）.13～14

[5]朱毅，夏景順：計算抗輔助主體定向手術治療超早期高血壓清除腦出血【J】，中華神經外科雜志2000，16（3）109～111

[6]劉宗意，李士月，田增民等 立體定向治療高血壓腦出血【J】，中華神經外科雜志，1994.10（2）：159～160