規范護理文書書寫存在問題的分析與改進

吳星星

【摘要】目的 分析護理文書書寫存在的問題，查找原因，提出改進措施，從而提高護理文書質量。方法 從住院病歷中隨機抽取出院病歷180份，由護理質控組對護理文書書寫進行質量評價。結果 護理記錄單書寫中存在的缺陷依次為內容缺乏連續性、專科情況記錄不到位、語言表達不準確、記錄不及時、不全面、使用醫學術語不恰當，健康指導缺乏。結論 加大護理文書書寫的檢查與管理力度，提高護士的專業素養，強化法律知識、病歷書寫知識、專業知識的的培訓，規范護理文書的書寫。

【關鍵詞】護理文書；存在問題；分析與改進

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0291-02

護理文書既是醫生觀察診療效果調整治療方案的重要依據。又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫療事故進行技術鑒定的重要證據。因此，要求護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況，并應提升到一個法律的高度來認識[1]。我科按照《病歷書寫基本規范》為標準，質控檢查分析護理記錄存在問題與缺陷，并采取相應的對策，規范護理記錄及書寫要求，以達到提高質量和法律效應的目的。現結合我科的具體情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我科2013年6月—12月出院病歷中抽取180份病歷，手術病例116份 ，非手術病病例35份，化療病例27份，死亡病例2份。

1.2 方法 由科室質量控制專職人員按照衛生部下發的《病歷書寫基本規范（試行）》的相關規定以及《醫療文書規范與管理》進行檢查，抽查護理文書記錄并做質量評價。

2 存在問題

2.1 缺乏聯連續性、完整性 護理記錄的的連續性、完整性可以讓接班護士及醫生了解患者健康狀況，已經解決和需要進一步解決的護理問題，以及采取了哪些護理措施，它是提供病人所需護理的依據。本組資料中有19處記錄缺乏連續性，例如患者術后切口疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥物，護理記錄中始終未描述用藥后疼痛是否緩解，又如患者發熱，遵醫囑給予藥物或物理降溫，護理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。

2.2 專科護理記錄缺乏 患者的專科病情觀察能及時發現問題，及時有效的得到處理，同時還能提高護士的自身專業素養，，例如，開腹手術后的病人肛門排氣情況無記錄，胸腹聯合傷的手術病人無呼吸的觀察，尿量的記錄。記錄泛化，反映不出專科記錄，缺少有價值的東西。

2.3 語言表達不準確損害護理記錄的真實性 護理記錄是護理人員對患者的生命體征、病情變化及所采取的護理措施的記錄，書寫要清楚、真實、規范，檢查中有27處護理記錄中出現錯別字、漏字、標點符號不規范及字跡潦草，或由于關鍵詞句的書寫錯誤，而導致記錄內容不準確，甚至錯誤。

2.4記錄不及時 護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，是護士慎獨精神的體現，是護理工作質量具體化的記載，衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據[2]。一般患者不能做到有情況及時記錄，記錄不及時降低護理記錄的準確性，真實有效性，不能及時準確的反映患者的病情變化，檢查中發現，有7處護理記錄不及時、不全面，漏記、錯記、補記情況。

3改進措施

3.1 強化護理人員的法律知識和自我保護意識 法律法規是醫療工作的生命線，根據我國相關法律要求，醫療護理記錄在記錄患者診治過程的同時，也是法律證據和線索[3]。護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

3.2 加強護理人員專業知識的培訓 每年有計劃、分步驟地進行各級護理人員專業知識的培訓和學習，尤其是加強對常見疾病護理評估、病情觀察、治療要點、護理措施的培訓。臨床工作中，通過開展護理查房組織疑難或死亡病例的討論、隨醫生查房等形式，加強業務知識的學習。針對危重患者，指導護士如何觀察病情及護理措施的要點，以不斷提高護士的專業技術和書寫水平。

3.3 認真學習書寫標準 開展病歷書寫競賽和舉辦病歷展覽規范護理記錄。

3.4加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

3.5 加強護理記錄書寫質量的監控保證全程記錄質量 護士每日自查護理記錄，避免漏記、錯記；科室護士長要隨時檢查及加強對護理文件書寫的基礎教育、形成過程、終末質量三個環節的質量控制、指導，并經常進行考核；護理部每月定期檢查護理記錄的書寫情況，發現問題及時糾正，對存在的問題匯總分類，并在護士長例會加以反饋，護士長針對反饋的問題再進行檢查、改正，這樣循環往復，持續改進，將不安全因素消滅于萌芽中。培養護士“寫你應做的，做你所寫的，記錄做過的”實事求是的工作作風，保證護理記錄的完整性和科學性。

4 體會

護理文書書寫質量是整個醫院護理質量管理中的重要環節，從法律意義上說，如果記錄不客觀、不真實，當發生醫療糾紛時，會失去主動。同時護理文書書寫質量也反映了護士的綜合素質和技術水平，護士缺乏書寫基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。因此，提高護士整體素質，讓護士掌握護理文書書寫規范，在護理工作中不僅要及時、準確執行醫囑，認真進行護理體檢，細致觀察病情，還要增強法律意識，客觀、真實地書寫護理文書，是保證護理記錄質量的關鍵[4]。

參考文獻：

[1]邢彩霞.護理文書書寫中存在的問題及缺陷因素分析.內蒙古醫學雜志，2007，39（8）：1011.

[2]解穎.護理記錄缺陷分析與干預對策.中華護理雜志，2003，38（5）：362.

[3]朱麗萍，魏燕萍.護理病歷缺陷分析及對策.現代護理，2006，12（6）：572-573.

[4]王華芬，任蔚虹.應用醫囑執行項目表規范醫囑執行的探討.中國實用護理雜志，2004，20（8）：66.