創傷性腎損傷的臨床分析

徐雷

【摘要】目的：探討創傷性腎損傷的診斷與臨床治療措施。方法：對56例創傷性腎損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：56例患者均治愈出院。結論：對創傷性腎損傷患者進行準確的診斷采取正確的治療措施是提高治愈率的重要保證。

【關鍵詞】創傷性；閉合性；腎損傷；診斷；治療；

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0038-02

腎損傷的原因有交通事故、劇烈的競技運動、暴力性犯罪[1]。 腎損傷占腹部鈍性損傷以及刀刺傷的8%～10%，其中約70%為閉合性損傷[2]。我科自2010年10月～2014年1月共收治閉合性腎外傷患者56例，具體分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者均為閉合性，其中男41例，女15例；年齡16～74歲，平均39.5歲；受傷原因：車禍傷31例、墜落14例、鈍器擊傷11例；按分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。

1.2臨床表現 或鏡下血尿肉眼血尿，傷側腰部或伴腹痛，傷側腎區飽滿腫脹，休克。

1.3 AAST標準腎創傷分級：Ⅰ級，鏡下或肉眼血尿，局限性包膜下血腫，無實質撕裂傷；Ⅱ級，局限性腎周血腫，未累及腹膜后臟器或深度<1.0em的腎皮質撕裂傷，無尿外滲；Ⅲ級，深度>1.0cm的腎皮質撕裂傷，無集合系統或尿外滲；Ⅳ級，腎實質損傷貫穿腎皮、髓質和集合系統或腎動脈或腎靜脈損傷，血腫包裹；Ⅴ級，腎臟完全破裂或腎蒂斷裂，腎血供喪失。1～2級為輕度腎損傷，3～5級為重度腎損傷。

1.4治療方法 Ⅰ～Ⅲ級腎損傷行保守治療，絕對臥床休息至少2～4周[3]，監測生命體征，密切觀察血尿、腹部體征及腎區包塊情況變化，血容量不足患者給予補充血容量，給予抗生素及止血藥物治療。對Ⅳ～Ⅴ類腎損傷應行手術治療。

2 結果

51例患者保守治療，患者中3例保守治療無效改行手術治療， 8例患者行手術，最終56例治愈出院。

3 討論

臨床腎損傷的診斷并不困難，閉合性腎損傷多有明確的腰部外傷史，傷后出現血尿及腰痛等癥狀。血尿是腎損傷最常見最重要的癥狀。通常血尿的程度和持續時間與損傷的程度密切相關，但并非絕對。輸尿管斷裂或出血多形成血凝快堵塞輸尿管，嚴重的腎蒂損傷即使已出現了休克狀態，也可無肉眼血尿，臨床還有無血尿而有腎周圍大血腫患者。泌尿外科醫生對有腰腹部外傷史和臨床癥狀的無血尿的患者，應予特別重視，一旦懷疑有腎損傷后，應依靠影像學檢查以迅速、準確地確定損傷的程度、范圍、分類及有無合并傷。目前，超聲和CT檢查在腎損傷中的應用非常廣泛，B超對組織分辨率較強，對觀察損傷腎的形態，了解腹膜后的改變較為理想，由于超聲快捷無創安全且不受病情限制，B超對傷腎的形態、腎內腎周血腫、有無腹腔其他實質臟器并發損傷的觀察較為理想，其最大優點是方便、快捷、無創傷、不受病情限制，可作為大量外傷患者尤其是急診腎損傷患者的首選篩查診斷。但B超不易判斷腎盂、腎盞損傷程度，不能對傷腎作出準確分類；也不能了解傷腎和健腎功能情況，CT對腎損傷程度判斷準確，且可確定尿外滲及血腫范圍，并可了解對側腎臟、肝、脾及大血管的情況，現在已成為診斷腎損傷的重要手段，CT檢查對腎損傷的定性診斷和分類、分級準確率達100%，已成為診斷腎損傷的重要手段，它能夠準確地顯示腎外傷的分級情況以及鄰近器官的狀況，迅速并準確評估傷情，而且具有無創性、耗時短等優點，對我們治療方案的選擇有指導性的作用。

閉合性腎損傷的治療方法取決于損傷的程度及并發癥的情況，治療原則是最大限度地保存有功能的腎組織，減少并發癥、后遺癥和腎切除率。對輕、中度閉合性腎損傷采取保護治療多無爭議，AAST Ⅲ級以下腎損傷比較公認的治療是保守治療，保守治療中有以下情況者應中轉手術治療：（1）腰部腎區飽滿腫脹增大，貧血進行性加重；（2） 廣泛發生尿外滲或感染；（3）血尿48小時末減輕，或停止后再次出現嚴重血尿；（4）嚴重出血，血壓不穩或持續下降、經搶救仍無好轉趨勢或休克未能糾正者；（5）在治療中發現合并腹腔臟器損傷。我們認為嚴格掌握手術適應證，合理保腎是治療閉合性腎損傷的關鍵，保守治療是有效和重要的治療方法。對重度閉合性腎損傷選擇保守治療還是手術治療，以及具體手術時機一直是泌尿外科醫師爭論的焦點。我們的體會是：對單純腎損傷患者，只要無嚴重的活動性出血，血壓穩定就暫時可以采取保守治療。對于部分Ⅲ、Ⅳ級腎損傷和并發危及生命的損傷，為挽救生命，減少出血量，應手術探查。我們基本認同王國耀等閉合性腎損傷腎臟探查指征[4]：（1）腹腔內臟器損傷具有急腹癥表現者；（2）經積極輸血補液仍不能控制休克者；（3）腎動脈栓塞治療失敗的Ⅳ級以上腎損傷；（3）Ⅴ級腎損傷的病例，由于出現腎臟粉碎性損傷或腎蒂損傷，是手術探查的絕對指征。但是重度閉合性腎損傷有尿外滲、腎周血腫，合并滲出性腹腔內積血、積液時，多伴有腹膜炎體征，未必一定就是腎臟探查指征。手術探查的增加會明顯提高傷腎切除率，而且手術探查有可能進一步加重傷腎的損傷[5]。

總之，對創傷性腎損傷準確地判斷傷情，采取正確的治療方案，是成功治療閉合性腎損傷的關鍵。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢，外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2005：665.

[2]王國耀，謝世英，閉合性腎損傷的診斷和治療[J]. 中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：731-733.

[3]呂文輝，戴勝杰，金家飛，182例腎損傷的診斷和治療[J]. 臨床醫學，2008，28（2）：102-103.

[4]王國耀，謝世英，閉合性腎損傷的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：731-733.

[5] 畢建斌，李澤良，閉合性腎損傷的診斷與治療（附132例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（3）：136-137.