關于肩關節后脫位X線診斷的應用

朱 峻

（荊州市婦幼保健院，湖北 荊州 434020）

關于肩關節后脫位X線診斷的應用

朱 峻

（荊州市婦幼保健院，湖北 荊州 434020）

目的探討X線檢查在肩關節后脫位診斷的應用。方法對3例X線片診斷為肩關節后脫位病例進行探討分析。結果CT或肱骨頭穿胸位對肩關節后脫位診斷具有意義。結論掌握肩關節后脫位的X線表現，降低肩關節脫位的誤診率或漏診率。

肩關節；后脫位

X線檢查是診斷肩關節脫位最常用的重要手段。通過X線檢查可以了解肩關節脫位的一般情況，各骨對應位置關系。但是由于肩關節后脫位極為少見，而肩關節后脫位通過肩關節正位片診斷極易漏診。為了提高對肩關節后脫位的X線表現的認識，本文對肩關節后脫位的診斷進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月至2013年6月入住我院及門診首次X線片診斷為肩關節脫位24例，然后經肱骨上段穿胸位拍片或經CT檢查確診肩關節后脫位3例。

1.2 臨床表現

患者均有外傷史，受傷后到我院門診就診。以肩部疼痛為主要表現，肩部腫脹3例，肩關節活動障礙3例，dugas征陽性3例，方肩征陽性2例。

1.3 影像學表現

①半月消失征：正常肩關節正位肱骨頭內緣與肩關節盂可見半月狀重疊，在肩關節后脫位時可見肩關節盂空虛，正常半月狀重疊消失，本文2例可見此征象。②輪緣征：肱骨頭內緣與關節盂之間的距離超過6 mm為輪緣征[1]，本文1例可見此征象。

2 診斷情況

肩關節脫位與肩關節解剖特點和外力作用方式有關。肩關節為球窩關節，肩胛骨關節盂較淺，只占肱骨頭關節面的1/4，關節囊、韌帶薄弱松弛；該關節活動度大而穩定性相對薄弱。由于上述解剖特點，外力作用易導致肩關節脫位[2]。作用于肩關節的外力包括：①直接暴力：作用于肩外側或后外側的外力，如打擊傷或摔倒時肩外側著地，可造成肩關節前脫位。②間接外力：是造成肩關節前脫位和后脫位的主要原因，當肘關節處于伸展或屈曲位跌到，肩關節處于明顯外展、外旋位時，肱骨頭受到由上肢傳導的暴力可造成肩關節前脫位；如摔倒時上肢呈伸展位、上臂內旋、內收、前屈位著地，則可造成肩關節后脫位。本組24例多數為此類型外力造成。③肌肉痙攣性收縮：如癲癇發作和電休克，肩部肌肉發生不平衡，可造成肩關節脫位。肩關節后脫位占肩關節脫位的1.5%～3.8%，極易誤診。其誤診率高達60%，素有“診斷陷阱”之稱[3]。分析原因如下：①肩關節后方結構相對穩定，其中肩峰與肩胛岡在肩關節后方形成一弓狀骨性阻擋，能有效防止肱骨頭后脫位；肩胛骨平面與冠狀面成45°，使肩胛骨向前傾斜而位于肱骨頭后方，可防止肱骨頭后脫位；肩關節后方的岡下肌，前方肩胛下肌及上部的岡上肌，牢固地維持肩關節后方的穩定，因此肩關節后脫位遠較前脫位少見，故醫師面對肩關節損傷時，缺乏肩關節后脫位的警惕，而筆者認為，由于肩關節總體結構不穩定，其關節盂淺小，肱骨頭大而圓，與關節窩體積不相稱，關節囊薄弱，缺乏堅強韌帶的支持穩定作用，因此肩關節后方的穩定僅是相對前方而言，在暴力作用下，也可造成肩關節后脫位。思想上有這樣的認識，才能在診斷時避免落入“陷阱”。②由于肩胛骨平面與胸壁平面有30°～50°成角，肱骨頭與關節盂面有6/8～7/8相重疊，故肩關節后脫位只拍肩部正位X線片時，結果常顯示關節間隙存在，似乎關節位置正常；或僅顯示次要損傷，如肱骨小結節骨折或肩盂骨折，從而落入肩關節后脫位的“診斷陷阱”。此時應加照肱骨頭穿胸位或行CT檢查，可以避免診斷遺漏。③先天性肩關節發育不良可引起肩關節脫位。X線表現為肱骨頭部分性或完全從關節盂脫出，一般為后脫位。而嬰幼兒肩關節投照往往受到嬰兒體位影響而難以達到解剖位置，亦可導致誤診發生。

3 典型病例分析

患者男性，38歲，因行走時摔跤導致右上臂疼痛1 d，在當地衛生室行簡單包扎后來我院就診，訴右上肢腫脹并抬舉不能。

X線正位片見圖1：右肱骨上端可見斜行骨折線影（箭頭所指處），骨折處未見明顯移位，上關節間隙稍增寬。

右肱骨上段穿胸位見圖2：右肱骨上端位于右肩關節盂后方（箭頭所指為肩關節盂），右關節盂形態正常。右肱骨上段可見正位所示骨折線影。診斷為：右肱骨上段骨折并右肩關節后脫位。

此病例中，患者正位片顯示為肱骨上段骨折，而上關節間隙增寬則不明顯。此時診斷肩關節脫位是很困難的，甚至會遺漏掉肩關節脫位診斷。經肱骨頭穿胸位片顯示右肩關節盂開口向前，肱骨頭位于右肩關節盂后方。這樣診斷就無遺漏，并且能全面觀察骨折的情況。

4 結 論

圖1

圖2

有典型癥狀的肩關節后脫位患者不難診斷，但臨床工作中，肩關節后脫位極其少見，診斷也比較困難，尤其在肩關節后脫位合并骨折時，往往只滿足于骨折的診斷，而遺漏掉肩關節后脫位的診斷。正確認識肩關節后脫位的影像學特征，有助于防止漏診或誤診的發生。當我們發現肩關節腫脹，活動受限的患者，在肩關節正位片未見陽性征時，應想到肩關節后脫位的可能，應當加拍肱骨頭穿胸位或行CT檢查，能使診斷更加明確，無遺漏，更全面的分析X線片。

作為一名影像學醫師，除了掌握肩關節脫位在X線片上表現的一般形式，還應學會具體問題具體分析，與臨床資料應緊密配合來判斷，如果對此不加以分析，僅僅滿足于X線的一般診斷，那就有可能對臨床醫師診斷疾病起到誤導的作用。而在當前醫療環境下，患者對于自身疾病診斷要求越來越高，漏診是引起醫療糾紛的一個重要原因，在這種情況下，影像學醫師更應該慎重對待這樣的病例，對疾病作出一個完美的診斷。

[1] 陳凡.放射學診斷征象[M].上海:同濟大學出版社,1995:247.

[2] 張欣宇,蘇恩亮,曲靜,等.骨與關節創傷X線CT診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,1997:81.

[3] 王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2001:15-18.

R684.7；R816.8

B

1671-8194（2014）13-0284-02