老年食管癌臨床特征與三維適行放療療效的相關性分析

任光平 査 林 王躍華

（安徽銅陵市人民醫院腫瘤科，安徽 銅陵 244000）

老年食管癌臨床特征與三維適行放療療效的相關性分析

任光平 査 林 王躍華

（安徽銅陵市人民醫院腫瘤科，安徽 銅陵 244000）

目的探討65歲以上老年食管癌的臨床特征、放療療效及可耐受性。方法收集2007年1月至2009年12月我院102例65歲以上老年食管癌患者臨床資料，包括首發癥狀、病變部位、病變長度、臨床分期、放療療效及伴其他基礎疾病情況。采用三維適形放療（3-DCRT），常規劑量分割，全組處方劑量為56～68Gy/6～7周，中位劑量64 Gy。觀察近期療效、急性毒副反應以及1、3、4年生存率，并對相關因素進行分析。結果102例老年食管癌患者中，進食梗阻為首發癥狀的占82.3%，胸中段占55.8%，病變長度＞5 cm占69.6%。按非手術冶疔食管癌的臨床分期：I期13例，II期33例，Ⅲ期56例；伴慢性疾病的占66.7%；發生3級以上放療反應為12.7%；全組近期有效率為96.1%（98/102）；1、3、4年生存率為分別67.6%、38.2%和23.5%。結論進食困難仍為首發癥狀，胸中段病變為主，病變長度＞5 cm多見；近期療效較好，放療反應可耐受；局部未控或復發為失敗主要原因；三維適形放療是老年食管癌有效治療手段之一。

老年；食管癌；三維適形放射治療；預后

我國是世界上食管癌高發地區之一，年均發病約25萬人，死亡約15萬人，占全部惡性腫瘤死亡的第4位。其中老年食管癌明確診斷時常伴有嚴重基礎疾病，難以耐受根治性手術或者拒絕手術，而精確放射治療成為主要治療手段之一。為了進一步探討老年食管癌臨床特征、放療療效以及可耐受性，對我院2007年1月至2009年12月期間收治102例65歲以上食管癌患者進行三維適形放療進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例老年食管癌患者中，男性67例，女性35例，年齡65～84歲，中位年齡71歲，80歲以上9例。病變位于頸段6例，胸上段18例，胸中段53例，胸下段25例。病理為鱗癌91例，腺鱗癌2例，未分型9例。放療前食管鋇餐造影病變長度≤5 cm者19例，5.1～7 cm者37例，≥7 cm者46例，伴有鎖骨上淋巴結轉移6例。髓質型72例，潰瘍型16例，蕈傘型7例，縮窄型4例，腔內型3例。首發癥狀為進食梗阻者84例，胸骨后疼痛者13例，聲音嘶啞者3例，鎖骨上腫塊者2例。療前進普食32例，半流食39例，進流食23例，不能進任何食物8例。合并高血壓心臟病、糖尿病、腦梗死、矽肺、慢阻肺等基礎疾病者68例。按2009年第五屆全國食管癌放射治療研討會制定的非手術治療食管癌臨床分期[1]，I期13例（T1NoM04例，T2NoMo9例），Ⅱ期33例（T3NOM016例，T2N1M012例，T3N1M05例），Ⅲ期56例（T4N0M031例，T4N1M019例，T4N2M06例）。

1.2 治療方法

采用熱塑體膜固定體位后行CT模擬定位，激光線三維標記，CT圖像以數字化形式傳輸到治療計劃系統（pinnacle3）進行靶區勾畫。危險器官包括脊髓、雙肺和心臟，大體腫瘤體積（GTV）的勾畫標準為食管壁厚度＞0.5 cm或不含氣腔的管壁直徑＞1.0 cm，并參考食管鋇餐造影、纖維胃鏡等重要檢查結果，隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后等淋巴結短徑≥1.0 cm定義為N1期[1]。臨床靶體積（CTV）為GTV前后左右外擴0.5 cm，上下兩端外擴2.0 cm。計劃靶體積（PTV）為CTV前后左右外擴0.5 cm，上下兩端外擴1.0 cm。全組患者均在10MV直線加速器上實施，1.8～2.0 Gy/次，5次/周，放療處方劑量（95%PTV接受劑量）為56～68 Gy，中位劑量64 Gy。全肺V20≤30%，V30≤18%，心臟V40≤40%，脊髓最大劑量＜45 Gy。頸段胸上段食管癌患者同時接受包括雙鎖骨區淋巴引流區預防照射，處方劑量50 Gy，鎖骨上淋巴結轉移者另設野電子線補量照射。物理師完成計劃后經2位主治醫師確認并在加速器上驗證后實施放療。放療后部分患者接受序貫化療。

l.3 觀察指標

①近期療效：按照RECIST標準觀察評價，以治療前CT和X線鋇餐檢查及治療后4周CT和X線鋇餐復查結果作為評價依據。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，維持4周；部分緩解（PR）：目標病灶最長徑總和減少≥30%，維持4周；穩定（SD）：變化介于PR和PD之間；疾病進展（PD）：目標病灶最長徑總和增加≥20%；以CR+PR算有效率（RR）。②遠期療效：觀察全組患者1、3、4年生存率。③急性毒性反應：按RTOG急性放射損傷分級標準評判。

1.4 統計學分析

應用SPSS17.0軟件包處理，采用直接法計算生存率，治療結果亞組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征：以進食梗阻為首發癥狀者占82.3%（84/102）；食管癌病變位于頸段占5.9%（6/102），胸上段占17.6%（18/102），胸中段占51.9%（53/102），胸下段占24.5%（25/102）。病變長度＞5 cm占81.4%（83/102），合并基礎疾病者占66.7%（68/102）。

2.2 近期療效及急性毒副反應：102例患者中獲CR62 例（60.8%），PR 36例（35.3%），SD 4例（3.9%），PD 0例，有效率為96.1%。見表1。

表1 102例食管癌三維適形放療急性毒副反應（n）

2.3 遠期療效及相關性分析：隨訪至2013年10月，失訪2例按死亡計算，隨訪率為98%。全組1、3、4年生存率分別為67.6%（69/102）、38.2%（39/102）和23.5%（24/102）。TNM分期、病變長度和病變部位亞組分析結果見表2。

表2 102例食管癌患者生存情況分析

2.4 死亡原因：78例死亡病例中，局部未控或復發51例，食管穿孔出血12例，遠處轉移23，其他原因6例。

3 討 論

世界衛生組織（WHO）將65歲以上者定義為老年人，隨著我國人口老年化進程加快，65歲以上高齡食管癌患者日漸增多，由于老年人生理代謝功能減退，部分飲食結構長期為流質或半流質，神經感覺功能有不同程度地減退，早期臨床癥狀容易被忽視[2]，出現進食梗阻時往往病情較晚，心肺功能差，不能耐受根治性手術或者拒絕手術，而精確放射治療成為其主要治療手段之一。本組資料近期有效率達96.1%，明顯改善患者臨床癥狀，近期療效與文獻報道相仿[3,4]。發生三級以上急性毒副反應少且可以耐受，都能順利完成放療計劃。

先進的放療計劃系統不僅能直觀看到腫瘤直徑、長度、外侵范圍及可能潛在的淋巴結轉移，而且還可以準確測量大體腫瘤體積（GTV）。肖澤芬等[5]用三維治療計劃系統評估食管癌常規放療中腫瘤劑量的分布，結果顯示60 Gy所覆蓋的GTV體積僅為36.6%，即使采用擴大照射野60 Gy所覆蓋的GTV和CTV的體積只有38%和33%，認為常規放療技術不能使腫瘤靶體積達到所給的處方劑量，采用擴大野技術保全腫瘤劑量則不能保證肺和脊髓在安全的劑量范圍內。而3DCRT能使腫瘤靶體積在三維空間位置上劑量分布更為均勻，以腫瘤體積為處方劑量，保證腫瘤靶體積和正常組織均達到理想的劑量分布。本組3DCRT老年食管癌其1、3、4年生存率為67.6%、38.2%和23.5%，同以往常規放療療效有所提高，如中國醫學科學院腫瘤醫院1980年總結3798例食管癌患者常規放療的5年生存率僅8.4%[6]，上海復旦大學附屬腫瘤醫院總結1034例食管癌患者常規放療的5年生存率為15.3%[7]。與李娟等[4]2012年報道375食管癌三維適形放療長期結果全組1、3、5年生存率達62.7%、29.4%和19.0%相仿；蔣杰等[8]2009年報道132例食管癌常規分割3DCRT結果1、3、4年生存率為50.7%、29.9%、25.7%，本組近期療效稍好與部分早期患者拒絕手術有關。

現代CT技術的進步和普及為非手術治療的食管癌分期提供了幫助，建立在CT基礎上的腫瘤T、N、M分期有助于判斷預后，當腫瘤穿透食管全層并侵及鄰近重要器官（如氣管、支氣管、主動脈等）時CT診斷準確性明顯提高，文獻報道CT對腫瘤T分期診斷總體準確性為43%～68%[9]，而3DCRT是基于CT掃描模似定位。從本組資料結果（表2）看，TNM分期仍然是經典的預后因素，對患者治療轉歸具有較好預測性，其Ⅰ期、Ⅱ期患者4年生存率可達46.1%和33.3%，明顯優于局部晚期患者（Ⅲ期）12.5%；病變長度與TNM分期密切相關；而病變部位與療效相關性有待進一步研究。

另外，本組資料不足之處在于回顧性分析，未涉及療前卡氏評分、體質量變化、進食情況，基礎疾病種類、大體腫瘤體積（GTV）對預后的影響，還有部分患者進行序貫化療，化療及不同方案之間選擇可能對遠期生存也有影響。

總之，老年食管癌進食梗阻感仍為首發癥狀，多伴有基礎疾病，病變以胸中段為主，長度＞5.0 cm多見，對于不能手術或者不愿手術老年患者，三維適形放療不失為有效治療手段之一。

[1] 中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組,非手術治療食管癌的臨床分期標準[J].中華放射腫瘤學雜志,2010,19(3):179-180.

[2] 張力建.老年性食管癌的診治現狀[J].中華老年多器官疾病雜志,2005,4(3):172-174.

[3] 肖澤芬,食管癌//殷蔚伯,谷銑之,主編.腫瘤放射治療學[M].3版.北京:中國協和醫科大學出版社,2002:598-620.

[4] 李娟,祝淑釵,王玉祥,等.375食管癌三維適形放療長期療效分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2012,21(4):334-338.

[5] 肖澤芬,章眾,張紅志,等.用三維治療計劃系統評估食管癌常規放射治療中腫瘤劑量的分布[J].中華放射腫瘤學雜志,2004,13 (4):273-277.

[6] 殷蔚伯,張力軍,楊宗貽,等.放射治療食管癌3798例臨床分析[J].中華腫瘤雜志,1980,2(3):216-220.

[7] 上海腫瘤醫院放療科.1034例食管癌的放射治療臨床分析[J].腫瘤防治研究,1978,9(4):46-51.

[8] 蔣杰,王奇峰,肖澤芬,等.132例食管癌三維適形放射治療的療效分析[J].中華放射腫瘤學雜志,2009,18(1):47-51.

[9] Plukker JTM,van Westreenen HL. Staging in esophageal cancer[J]. Best Plact Res Clin Gastroenterol,2006,20(5):877-891.

R735.1

B

1671-8194（2014）13-0122-02