子宮切除兩種微創途徑的臨床分析

高天明 付 強

（大連大學附屬中山醫院婦產科，遼寧，大連 116000）

子宮切除兩種微創途徑的臨床分析

高天明 付 強

（大連大學附屬中山醫院婦產科，遼寧，大連 116000）

目的評價非脫垂子宮經陰道切除（TVH）的臨床應用價值。方法對2010年10月至2011年5月于大連大學附屬中山醫院婦產科行非脫垂子宮切除術的78例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中40例經陰道子宮切除（TVH），38例腹腔鏡輔助經陰道子宮切除（LAVH）。比較分析2組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后病率、術后住院時間、手術費用等指標。結果78例手術均無中轉開腹。TVH組手術時間，排氣時間，術后下床活動時間及總費用均明顯少于LAVH組。在切除子宮重量、術中出血量、及住院時間TVH組與經LAVH組相近。結論TVH最符合微創觀念，費用低，掌握好適應證可作為全子宮切除術的首選途徑，值得臨床推廣。

非脫垂；經陰道子宮切除術；腹腔鏡

近年來經陰道子宮切除被認為有廣闊的應用前景[1]。經自然腔隙的手術最符合微創觀念，對非脫垂子宮行經陰道切除術（TVH）和腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）全部或部分通過陰道這一天然路徑完成子宮切除，為比較二者的臨床價值，筆者對本院2010年10月至2011年5月行非脫垂子宮切除的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

表1 兩組患者一般資料[例（%）]

表2 2組患者術中術后情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年10月至2011年5月在我院行非脫垂子宮切除的患者共78例，TVH 40例、LAVH 37例。年齡41～55歲，平均48.2歲。平均產次2.4次，子宮最大重量608 g，平均重量296 g，盆腔手術史14例，其中剖宮產史1例。手術指征主要有子宮肌瘤、子宮腺肌癥，功能失調性子宮出血等，具體見表1。

1.2 手術操作要點

TVH組：在膀胱橫溝上0.5 cm處環形切開宮頸陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，緊貼子宮壁切斷雙側主韌帶、宮骶韌帶，打開前或后腹膜入腹腔。術中注意需持續將宮體向下方牽引，鉗夾組織貼緊宮體，以免損傷輸尿管。對于子宮體積過大者，可采用縮小子宮體積的方法來處理，包括：①子宮對半剖開術；②子宮肌瘤剔除術；③子宮分碎術。其后2-0可吸收線全層縫合前后腹膜及陰道前后壁。

LAVH組：常規腹腔穿刺，氣腹形成滿意后，全面探查盆腹腔，如遇粘連首先鏡下分離。以雙極電凝凝同圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，打開闊韌帶前后葉，分離宮旁組織，下推膀胱至穹隆水平。其后操作同經陰道手術。

1.3 統計學方法

采用采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，采用χ2檢驗、t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 一般資料和手術指征：二組患者的年齡、產次、手術指征、盆腔手術史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 手術情況：TVH組術中1例出現陰道后壁裂傷，1例術中輸濾白紅細胞1U。LAVH1例出現右下腹穿刺孔血管損傷，2例出現陰道殘端出血。TVH與LAVH在手術適應證、并發癥、切除的子宮重量、術中出血量無明顯差異。TVH組切除子宮最大重量608 g，平均重量285 g。TVH在手術時間、排氣時間、住院總費用均明顯少于LAVH組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

3.1 TVH的優缺點：TVH具有損傷小、手術時間短、恢復快、術后住院時間短、無切口疼痛、腹壁無瘢痕、無需昂貴的設備、住院費用低廉等諸多優點。對于合并高血壓、糖尿病、肥胖及肺功能下降的患者，采用TVH會降低手術的風險和并發癥[2]。使用一些器械，如雙極血管閉合系統可縮短手術時間，減少出血量。Kovac[3]指出在因良性疾病而行的子宮切除中，TVH的比例應達到95%[4]。TVH視野小、暴露困難、操作空間小，對術者要求高。

3.2 TVH禁忌證：傳統的TVH禁忌證包括：子宮體積過大，盆腔手術史、同時行卵巢切除術、子宮內膜異位癥、慢性盆腔痛[5]?，F大子宮不再是禁忌。美國婦產科協會（ACOG）標準：子宮體積＞12孕周或重量＞280 g為大子宮。葉明等報道的最大子宮重量為1000 g[6]，而張毅等TVH子宮重量最大達2600 g，并認為子宮體積＜孕12周、重量在600 g以下，經陰道切除是安全的[7]。術者可應用公示：子宮重量（g）=（子宮的長徑×寬徑×前后徑）（cm）×0.52，對子宮的重量進行評估[8]。

盆腔手術史不再是絕對禁忌。本研究中TVH組有6例盆腔手術史患者，均成功完成手術。黃麗瓊等報道對于非脫垂瘢痕子宮TVH安全可行[9]。目前將嚴重的子宮內膜異位癥或慢性炎癥致盆腔廣泛粘連、陰道及生殖系統炎癥未治愈、合并全身出血性疾病、子宮惡性腫瘤、闊韌帶肌瘤列為TVH的禁忌證[10]。

3.3 LAVH優缺點：LAVH具有視野清晰，創傷小，恢復快，可直視下處理粘連，更容易同時完成附件切除的優點。但LAVH增加了穿刺、氣腹、電器械損傷的相關并發癥，需要全麻及昂貴的手術設備，手術費用高。近80%的子宮良性病變可以經陰道途徑完成[11]。

正確選擇適應證，熟練的陰道手術技巧，使非脫垂子宮TVH安全有效。TVH不需要昂貴的特殊設備，對于肥胖、糖尿病、高血壓等內科合并癥的患者更是一種理想的術式，適于臨床推廣，并有望成為非脫垂子宮切除的首選術式。

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[3] 錢曉蕾,王弓力.經陰道非脫垂全子宮切除152例臨床分析[J].上海交通大學學報(醫學版),2011,31(5):688-691.

[4] Kovac SR.Guidelines to detennine the route of hysterectomy[J]. Obstet Gynecol,1995,85(1):18-23.

[5] Dorsey JH,Steinber GEP,Holtz PM.Clinical indications for hysterectomy route:Patient characteristics or physician preference?[J]. Am J Obstet Gynecol,1995,17(3):1452-1460.

[6] 葉明,唐家齡.80例大子宮陰式子宮切除的臨床分析[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):310-311.

[7] 陳新德,張毅.改良式非脫垂大子宮經陰道全切除術67例分析[J].實用婦產科雜志,2007,23(1):28-29.

[8] Kovac SR. Clinical opinion:Guidelines for hysterectomy[J].Am J Obstet Gynecol,2004,19(1):635-640.

[9] 黃麗瓊,張蔚.非脫垂瘢痕子宮陰式全切術78例分析[J].實用醫學雜志,2009,25(4):601-603.

[10] 劉仙,劉冬萍.非脫垂子宮經陰道切除術130例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2011,27(11):834-836.

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