布托啡諾對預防腹部手術患者全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

朱健聰* 王德好

（廣東省揭陽市東山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽 522000）

布托啡諾對預防腹部手術患者全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

朱健聰* 王德好

（廣東省揭陽市東山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽 522000）

目的觀察布托啡諾對預防腹部手術患者氣管插管靜脈復合全麻蘇醒期躁動的臨床效果。方法選擇腹部手術行氣管插管復合全麻患者120例，隨機分為布托啡諾組（觀察組）和芬太尼組（對照組），分別在手術結束前30 min靜脈滴注布托啡諾10 μg/kg或芬太尼1 μg/kg。比較兩組在蘇醒期躁動及疼痛評分，記錄自主呼吸恢復及撥管時間、撥管后10 min呼吸頻率及不良反應。結果兩組蘇醒期躁動及疼痛評分、自主呼吸恢復、撥管時間、撥管后10 min呼吸頻率比較無明顯差異（P＞0.05），不良反應布托啡諾組小于芬太尼組（P＜0.05）。結論布托啡諾能安全有效地預防腹部手術患者氣管插管靜脈復合全麻蘇醒期的躁動。

布托啡諾；腹部手術；全麻；蘇醒期；躁動

氣管插管靜脈復合全麻由于安全、麻醉效果滿意、肌松良好等優(yōu)點，已成為腹部手術常用的麻醉方法之一。蘇醒期患者躁動是插管全麻的不足，它表現(xiàn)為躁動不安、興奮、定向力障礙，可出現(xiàn)肢體無意識動作、掙扎、語無倫次、哭喊或呻吟等。極易造成患者自身意外傷害等情況，此外，躁動患者交感神經(jīng)興奮，血壓、心率升高，使心肌耗氧量增大，循環(huán)負荷增加，極易發(fā)生心腦血管意外。如何安全有效地預防蘇醒期患者躁動，使患者蘇醒期生命體征平穩(wěn)，情緒安靜，是衡量全身麻醉成功與否的指標之一。本文作者應用酒石酸布托啡諾（商品名諾揚）預防腹部手術患者蘇醒期的躁動，觀察其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹部手術患者行氣管插管靜脈復合全麻120例，男52例，女68例，年齡20～72歲，體質(zhì)量48～75 kg，其中腹腔鏡膽囊切除術22例，腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚術26例，胃癌根治術8例，結腸癌根治術23例，直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口根治術15例，子宮切除術21例，腎切除術5例。所有患者術前評估美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常，心電圖及胸部X線檢查無明顯異常。無嚴重心肺肝腎疾病，無長期應用阿片類藥物史，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史。隨機分為布托啡諾組（觀察組）和芬太尼組（對照組）。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、手術方式、手術時間對比無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

所有患者麻醉前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。輪椅推送入手術室后連接監(jiān)護儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖、脈率和呼吸頻率，建立外周靜脈通道，面罩吸氧，依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg行麻醉誘導，呼吸抑制、下頜松馳、純氧過度通氣后行氣管插管，確認插管成功后接美國歐密達麻醉呼吸機機控呼吸，頻率為10～14次/分，潮氣量為8～11 mL/kg，I∶E＝1∶2，呼吸末二氧化碳分壓維持于35～45 mm Hg之間。雙通道恒速泵持續(xù)靜注丙泊酚2.5～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，維庫溴胺間斷靜注維持肌松。兩組于手術結束前30 min分別靜注布托啡諾10 μg/kg、芬太尼1 μg/kg。維庫溴胺末次使用時間距術畢約45 min。術畢前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，靜注雷莫司瓊0.3 mg。術畢患者蘇醒，神志恢復，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，肌松殘余作用消失，呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在，呼吸頻率每分鐘14～20次，呼吸運動正常，胸式和腹式呼吸對稱，兩側(cè)呼吸音對稱，潮氣量正常，吸空氣時血氧飽和度達到95%以上，徹底清除氣管、鼻腔和口、咽分泌物后撥管[1]。

表1 兩組躁動評分及疼痛評分

表2 兩組不良反應發(fā)生情況

1.3 觀察指標

比較兩組蘇醒期躁動評分：無任何動作為0分；無意識的肢體屈曲抬頭等動作，持續(xù)＜5 min為1分；不自主的全身動作，持續(xù)5～10 min為2分；嚴重全身性動作，需藥物控制為3分。采用視覺模擬評分法（VAS）觀察撥管后10 min疼痛評分：0為完全無痛，＜3分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差，10分為不能忍受之劇痛。記錄停藥自主呼吸恢復時間及撥管時間、撥管后10 min呼吸頻率和不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件包進統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＞0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組停藥后自主呼吸恢復及撥管時間、撥管后10 min呼吸頻率比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組躁動評分和撥管后疼痛評分比較無明顯差異（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況

詳見表2。

3 討 論

腹部手術患者氣管插管靜脈復合全麻蘇醒期躁動是臨床常見的并發(fā)癥之一，患者躁動除了與麻醉用藥、低氧血癥、高碳酸血癥、各種引流導管刺激及長時間被動體位等因素有關外，術后疼痛和導尿管刺激是引起躁動的主要原因[2]。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼是臨床常用的靜脈復合麻醉方法，它具有起效快、麻醉深淺易控、消除快、蘇醒完全等優(yōu)點。由于二者的半衰期短，停藥后血藥濃度很快下降，故患者蘇醒期易因腹部切口疼痛而躁動。另外，許多研究者在動物和健康受試者都觀察到瑞芬太尼的痛覺過敏現(xiàn)象，即對正常個體不產(chǎn)生疼痛的輕觸摸等可能產(chǎn)生劇烈疼痛。目前普遍認為是由于甘氨酸系統(tǒng)和NMDA受體的交互作用，發(fā)展為中樞的敏感性增強，痛閾降低，臨床表現(xiàn)為阿片類藥物耐受，異常疼痛等[3]。術畢躁動容易發(fā)生自身意外傷害、手術切口裂開、創(chuàng)面出血、導管脫落，甚至發(fā)生心腦血管意外危及生命。故全麻患者須在蘇醒期有效地防止躁動的發(fā)生，降低躁動發(fā)生的程度，以保證術后患者的安全。

芬太尼是臨床常用的預防蘇醒期躁動的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，合成于1962年，為苯基哌啶類藥物。芬太尼的脂溶性強，故易于透過血－腦脊液屏障而進入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。注藥后20～90 min血藥濃度可出現(xiàn)第二個較低的峰值[4]。它的不良反應有眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制，尤其是延遲性呼吸抑制。單次靜脈注射0.05 mg以上，血氧飽和度可出現(xiàn)下降[5]。芬太尼的延遲性呼吸抑制多發(fā)生于用藥后3～4 h。由于全麻患者誘導期用了3 μg/kg的芬太尼，故術畢前使用芬太尼易與體內(nèi)未消除的芬太尼形成疊加作用，從而使芬太尼的不良反應更易發(fā)生。目前國內(nèi)對防治瑞芬太尼靜脈復合麻醉蘇醒期急性疼痛的研究，都把給藥時間選擇在停用瑞芬太尼前30 min。但停用瑞芬太尼前30 min給鎮(zhèn)痛藥，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥，容易出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥[6]。國內(nèi)專家普遍認為阿片類藥物和曲馬多有明顯的劑量依賴性致術后惡心嘔吐作用[7]。芬太尼的上述不足限制了它在預防蘇醒期躁動中的應用。

酒石酸布托啡諾（商品名諾揚）是嗎啡喃的衍生物，是阿片受體激動－拮抗劑，主要激動κ受體，對μ受體有激動拮抗作用。該藥在體內(nèi)無阿片μ受體激動藥時，主要表現(xiàn)為劑量依賴性和封頂效應的κ受體鎮(zhèn)痛作用，在已使用μ受體激動藥的患者則發(fā)揮拮抗μ受體的作用，減輕或消除因激動μ受體引起的呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐等不良反應[8]。由于誘導期使用的芬太尼是μ受體激動藥，它代謝時間長，故預防蘇醒期躁動的布托啡諾對未消除完的芬太尼μ受體效應有一定的拮抗作用，從而在發(fā)揮κ受體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的同時，能減輕呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生。

綜上所述，本研究證明，術畢前30 min靜脈注射布托啡諾10 μg/kg，能有效地預防腹部手術患者全麻蘇醒期的躁動，不良反應更少，值得臨床推廣。

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1671-8194（2014）13-0106-02

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