經腹及經陰道超聲聯合在瘢痕妊娠中的臨床診斷價值分析

張華珍

（佛山市順德區均安醫院超聲科，廣東 佛山 528329）

經腹及經陰道超聲聯合在瘢痕妊娠中的臨床診斷價值分析

張華珍

（佛山市順德區均安醫院超聲科，廣東 佛山 528329）

目的分析剖宮產術后瘢痕妊娠的超聲聲像圖特征，探討其診斷價值。方法回顧性分析18例剖宮產術后瘢痕妊娠的經腹及經陰道超聲圖像。結果18例中，診斷準確率為77.8%（14/18），4例誤診。孕囊型13例，5例呈包塊型。均于子宮下段前壁剖宮產切口瘢痕處見孕囊或者不均質回聲團塊，瘢痕前方子宮肌層不同程度變薄；17例彩色多普勒顯示其內部及周邊見豐富血流信號，10例呈高速低阻型頻譜。孕囊型與包塊型在病灶的最大徑、誤診例數方面差異有統計學意義（P＜0.05）。結論剖宮產術后瘢痕妊娠具有特征性的聲圖像表現，聯合經腹及經陰道超聲能更全面了解孕囊或團塊的局部和整體情況，能對其早期、準確地診斷。

異位妊娠；瘢痕；彩色多普勒超聲

剖宮產術后瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，是剖宮產術后的并發癥之一，近年來呈逐年上升趨勢[1]。由于CSP缺乏特征性臨床表現及實驗室檢查，早期診斷困難，誤診率高，一旦處理不及時，可引起子宮大出血危及患者生命[1,2]。本研究回顧性分析18例CSP患者的經腹及經陰道超聲表現及臨床治療效果，探討聯合應用經腹及經陰道超聲在CSP中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2008年1月至2012年12月間我院診斷CSP共18例，年齡24～44歲，平均（30.6±6.2）歲。除1例行2次剖宮產外，余均為1次剖宮產，剖宮產術后至瘢痕妊娠的時間間隔為12～96個月（平均52.5個月）。14例有停經后陰道不規則出血，6例伴有輕微下腹痛，4例子宮內放置節育器，18例血液HCG均不同程度的升高。

1.2 儀器與方法

18例均行經腹部超聲及經陰道超聲檢查，儀器采用Philips HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率2～5 MHz，陰道探頭頻率為4～8 MHz。分別觀察子宮、雙側附件及盆腔情況，觀察子宮的形態、大小及宮內情況，著重子宮峽部剖宮產切口部位有無向外膨出包塊或孕囊，包塊/孕囊的位置、形態、內部回聲、血流情況及與剖宮產切口的關系，有無卵黃囊及胎心搏動，測量孕囊的大小、孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度及病灶內血流阻力指數[3-6]。根據超聲聲像圖的特點對其進行診斷及分型，分為孕囊型、包塊型[3]，將聲像圖表現與臨床處理進行對照。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 超聲表現

18例均未見宮腔內妊娠，宮體稍增大14例，4例宮體未見明確異常增大，宮體內膜線均清晰，合并卵巢囊腫4例，盆腔直腸子宮窩內積液12例。18例均于子宮下段前壁剖宮產切口瘢痕處見異常不均質回聲，大小范圍為1.2 cm×1.5 cm×1.3 cm～6.8 cm×4.9 cm×5.7 cm，最大徑平均為3.5 cm。孕囊型13例（圖1～2），超聲表現為切口處無回聲或妊娠囊回聲，附著于切口處，其中3例見卵黃囊，2例見胚芽結構及原始心管搏動。5例包塊型（圖3～4），超聲主要表現為切口處混合回聲包塊，未見明確妊娠囊回聲，邊界不清楚。18例前方肌層均變薄，厚約0～8 mm，平均為3.1 mm。CDFI示17例內部及周圍見豐富血流信號，1例未見血流信號，脈沖多普勒示高速低阻血流頻譜10例，動靜脈頻譜3例，低速低阻型動脈頻譜4例。

2.2 超聲診斷價值

18例均發現妊娠異常，其中明確診斷14例，診斷準確率為77.8%；4例誤診，1例孕囊型CSP誤診為難免流產，3例包塊型CSP誤診為滋養細胞腫瘤。經腹超聲能更整體直觀顯示子宮瘢痕妊娠及子宮整體情況，能很好了解孕囊與膀胱的關系，測量其與子宮漿膜層的厚度。經陰道超聲可顯示更多細節情況，能更清楚地顯示子宮下段孕囊/包塊特點、孕囊著床的位置、孕囊與切口關系、周圍肌層及內部血流等情況，二者聯合運用能夠更全面了解孕囊或團塊的局部和整體情況。

圖2 孕囊型CSP經陰道彩色血流圖

圖3 包塊型CSP經腹部二維聲像

圖4 包塊型CSP經陰道彩色血流圖

2.3 臨床處理

15例采用甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮藥物保守治療，治療中，彩色多普勒超聲密切追蹤觀察治療效果，保守治療成功的標準為血液或尿中HCG轉陰，孕囊聲像圖縮小或消失，孕囊周邊及內部血供減少或消失，子宮動脈血流阻力指數逐漸升高。2例行子宮下段前壁病灶局部切除術，1例大量出血行子宮切除術，治療后病理學檢查證實為退變壞死的絨毛組織。

2.4 孕囊型與包塊型的異同

孕囊型及包塊型CSP的臨床及超聲特點間的差異，見表1。孕囊型與包塊型在病灶的最大徑、誤診例數方面差異有統計學意義（P＜0.05），與孕囊型相比，包塊型通常腫塊更大，誤診率更高。而二者在年齡、卵黃囊、胚芽及心臟搏動、距膀胱前壁厚度、血流信號、高速低阻血流頻譜及手術治療等方面無統計學差異（P＞0.05）。

表1 孕囊型及包塊型CSP的臨床及超聲特點間的差異

3 討 論

CSP為特殊類型的異位妊娠，臨床上CSP診斷不及時，處理不恰當時，常產生嚴重的后果，嚴重者甚至危及患者生命，因此，近年來逐漸受到重視[1]。目前，CSP的發生原因及機制仍不清楚，可能與剖宮產手術損傷子宮內膜、蛻膜血管缺如或缺陷、術后切口感染、愈合不良、瘢痕組織形成裂隙等因素有關，從而導致受精卵由瘢痕與子宮內膜間微小裂隙植入瘢痕處[3]。由于此處多為纖維結締組織，肌層薄弱，收縮力差，容易發生大出血[1,2]。CSP臨床上常表現為停經后無痛性陰道流血，出血量與絨毛滋養細胞侵入基層血管的程度密切相關，嚴重者可發生大出血[1]。因此，CSP的早期正確診斷與及時處理意義重大。

近年來，隨著超聲儀器的不斷發展，經陰道超聲及彩色多普勒超聲技術的廣泛應用，超聲在CSP的早期診斷及監測治療效果等方面發揮著越來越大的作用。CSP的超聲表現具有一定的特征性，文獻報道[3-5]CSP的超聲診斷標準主要有：①宮腔及宮頸管內未見妊娠依據；②子宮峽部前壁可見孕囊/包塊；③孕囊與膀胱間子宮肌組織變薄或缺如；④彩超在病灶處記錄到滋養層周圍血管頻譜特征。本組病例經腹及經陰道超聲宮腔內均未見妊娠囊，子宮下段瘢痕下方見低回聲胚囊或混雜包塊聲像，包塊與膀胱間的子宮肌層前壁明顯變薄、部分消失，孕囊或腫塊周圍及內部可見豐富的血流，頻譜多普勒多為高速低阻血流頻譜，與既往文獻相一致。本研究聯合采用經腹及經陰道超聲診斷CSP，其中經腹超聲更整體直觀顯示子宮瘢痕妊娠及子宮整體情況，能夠很好地了解孕囊與膀胱的關系，測量其與子宮漿膜層的厚度。而經陰道超聲可顯示更多細節情況，能更清楚地顯示子宮下段孕囊/包塊特點、孕囊著床的位置、瘢痕愈合情況、孕囊與切口關系、周圍肌層及內部血流等情況，二者聯合運用能夠更全面了解孕囊或團塊的局部和整體情況，能夠提供更詳盡的影像信息，能提高診斷正確率，更有助于早期診斷、治療方案的選擇[4]。

CSP的分型與其診斷及鑒別診斷、治療方式的選擇及預后等密切相關，目前其超聲分型目前沒有統一的標準。羅卓瓊等[3]將CSP分為胚囊型和包塊型，林美芳等[7]將其分為胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型、類滋養細胞疾病型以及絨毛退變型，白杰等[6]將其分為孕囊型、包塊型及混合型[2]。本組病例超聲表現均可歸為孕囊型及包塊型，此分類法簡單易行，臨床上操作性強。18例中，72.2%為孕囊型，17.8%為包塊型，既往研究關于二者的臨床及超聲特征的對比研究較少，本研究對比了孕囊型及包塊型CSP的臨床及超聲特點的異同，結果發現孕囊型與包塊型在病灶的最大徑、誤診例數方面差異有統計學意義,與孕囊型相比，包塊型通常腫塊更大，誤診率更高，而在年齡、卵黃囊、胚芽及心臟搏動、距膀胱前壁厚度、血流信號、高速低阻血流頻譜及手術治療等方面無統計學差異。分析原因，可能為孕囊型是相對早期的CSP，因此，病灶體積一般較腫塊型小。此外，孕囊型常具有相對典型的超聲特點，結合臨床，本組12例均能夠正確診斷，1例誤診為難免流產，而包塊型由于缺乏孕囊等典型特征，常導致誤診，本組3例包塊型術前誤診為滋養細胞腫瘤，二者的鑒別常有一定的困難，結合絨毛膜促性腺素水平和觀察病灶內無動靜脈瘺性頻譜有助于二者鑒別[7]。

總之，CSP臨床上少見，具有相對特征性的聲圖像表現，聯合經腹及經陰道超聲能全面了解孕囊或團塊的局部和整體情況，能提供詳盡的影像信息，能早期、準確地對CSP診斷，同時能動態觀察病灶大小及血供情況，對治療方案選擇及監測治療效果等方面意義重大。

[1] 黃麗萍,梁叆琳,劉輝剖.宮產術后子宮瘢痕妊娠的診治進展[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2010,6(2):139-141.

[2] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2003,21(3):220-7.

[3] 羅卓瓊,周平,高峰,等.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志,2008,24(1):65-67.

[4] 錢鷺葵,陳文龍.經腹和經陰道聯合彩超檢查對剖宮產子宮瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國超聲醫學雜志,2011,27(12):1138-1141.

[5] 楊秋紅,高露露,白新華,等.經陰道超聲對子宮瘢痕妊娠的早期診斷[J].中國醫學影像學雜志,2012(10):768-770.

[6] 白潔,黃丹萍,李姣玲.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠[J].中國醫學影像技術,2010,26(1):113-115.

[7] 林美芳,謝紅寧,朱云曉,等.剖宮產切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監測[J].中國臨床醫學影像雜志,2006,17(5):266-268.

Diagnosis Value of Combination of Transabdominal and Transvaginal Ultrasonography in Caesarean Scar Pregnancy

ZHANG Hua-zhen
(Department of Ultrasound, Shunde Distrit Jun’an Hospital, Foshan 528329, China)

ObjectiveTo analyze the ultrasonographic features of caesarean scar pregnancy (CSP), and to summarize the diagnosis value of ultrasound.MethodsThe transabdominal and transvaginal ultrasonographic features of 18 patients with CSP were retrospectively analyzed.ResultsIn the 18 cases, the diagnosis accuracy rate was up to 77.8% (14/18), and 4 patients were misdiagnosed. 18 patients with CSP were classified into 2 subtypes according to ultrasonic characteristics: 13 patients were gestational sac type, and 5 patients were mass type. The ultrasonography characteristics of CSP were that the mass or gestational sac located in the lower part of the anterior uterine wall. A thin or defect myometrium between the bladder and the mass were found in all patients. Color Doppler Flow Imaging (CDFI) showed abundant blood flow signal around or within the lesions in 17 cases. High velocity and low resistance blood flow were found in 10 cases. Significant differences were found on the maximal diameters of the lesions and numbers of misdiagnosis cases between the gestational sac type and mass type (P＜0.05).ConclusionCSP has some distinctive ultrasonographic features. Combined the transabdominal and transvaginal could exactly show the gestational sac or mass. Thus it is a useful method to diagnosis of CSP early and correctly.

Ectopic pregnancy; Scar; Color doppler ultrasound

R714.22

B

1671-8194（2014）13-0056-02