《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》對社區(qū)慢性心力衰竭患者治療的影響

李建華++王志華++黃佐

摘 要 目的：比較2008年和2011年上海市閘北區(qū)臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性心力衰竭（CHF）患者病因和治療情況的變化。方法：采用回顧性分析方法，調(diào)查2008年出院的CHF患者106例和2011 年出院的CHF患者99例。結(jié)果：CHF的病因均以缺血性心臟病為主，2011年根據(jù)指南要求進(jìn)行規(guī)范治療的比例較2008年提高。結(jié)論：根據(jù)心力衰竭指南進(jìn)行治療取得很大進(jìn)步，但仍有明顯的差距。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭 流行病學(xué) 調(diào)查 藥物療法

中圖分類號：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0033-03

隨著上海市居民期望壽命的提高，心腦血管疾病成為城市人口死亡的主要原因。近年來，越來越多的心血管疾病患者在避免心肌梗死等急性期死亡的同時(shí)，逐漸進(jìn)展為充血性心力衰竭（congestive heart failure， CHF）。2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布了新的《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》簡稱指南，為臨床CHF的規(guī)范診療提供了依據(jù)[1]。為了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指南的落實(shí)情況，2013年我們在閘北區(qū)臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對出院CHF患者的病因及藥物治療情況進(jìn)行調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性病史分析方法，對比分析閘北區(qū)臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年1月至12月出院及2011年1月至7月出院的CHF患者。納入對象必須同時(shí)具備下列3項(xiàng)：①2008年1月1日至12月31日及2011年1月1日至7月31日出院的CHF患者；②慢性CHF分級采用美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，為Ⅱ級及以上；③至少具有1項(xiàng)或以上心血管異常的客觀指標(biāo)，包括病因?qū)W、心臟形態(tài)學(xué)及心臟功能性指標(biāo)的證據(jù)。

1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的《指南》，評價(jià)臨床應(yīng)該應(yīng)用和實(shí)際應(yīng)用的藥物治療情況，以及出院后帶藥繼續(xù)使用情況，對不同年份《指南》的落實(shí)情況進(jìn)行比較。應(yīng)用藥物類別：利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。

2 結(jié)果

2.1 2008年CHF治療情況

2008年符合條件的患者共106例，其中男47例（44.3%），女59例（55.7%）；年齡（78.2±12.3）歲。病因構(gòu)成：冠心病91例（85.9%）、高血壓心臟病12例（11.3%）、肺原性心臟病3例（2.8%）。心功能分級均為（NYHA）Ⅲ級及以上。

住院后藥物應(yīng)用情況：利尿劑52例（49.1%），ACEI20例（18.9%），ARB 24例（22.6%），β受體阻滯劑17例（16%），醛固酮拮抗劑49例（46.2%）。

住院后轉(zhuǎn)歸：死亡30例（28.3%），其中心腦血管病死亡15例（50%），腫瘤或感染并發(fā)呼吸衰竭死亡15例（50%）。

2.2 2011年CHF治療情況

2011年符合條件的患者共99例，其中男48例（48.5%），女51例（51.5%），年齡（76.2±11.8）歲。病因構(gòu)成：冠心病79例（79.8%），高血壓心臟病18例（18.2%），肺原性心臟病、擴(kuò)張型心肌病各1例（2%）。心功能分級均為（NYHA）Ⅲ級及以上。

住院后藥物應(yīng)用情況：利尿劑68例（68.7%）；ACEI42例（42.4%），ARB 27例（27.3%），β受體阻滯劑59例（59.6%），醛固酮拮抗劑69例（69.7%）。

住院后轉(zhuǎn)歸：死亡19例（19.2%），其中心腦血管病死亡15例（78.9%），腫瘤或感染并發(fā)呼吸衰竭死亡4例（21.1%，）。

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的臨床綜合征，以往認(rèn)為心力衰竭只是由于某種因素造成泵功能低下的理論受到很大挑戰(zhàn)，現(xiàn)在認(rèn)為心力衰竭的主要原因?yàn)樾氖医Y(jié)構(gòu)改變，心室重塑是心力衰竭的基本特征，也是心力衰竭發(fā)病的重要決定因素。由此，慢性心力衰竭的治療已從短期的藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性治療，目的就在于改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)[2-4]。

上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者的流行病學(xué)及治療狀況調(diào)查顯示，在上海的二、三級醫(yī)院的CHF出院患者，平均年齡為（64.0±16.0）歲[5]；而在閘北區(qū)臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年的出院CHF患者的年齡為（78.2±12.3）歲，平均年齡顯著較高。因此病因譜也顯著不同，主要是冠心病，其次為高血壓心臟病和肺心病，而無風(fēng)濕性心臟病和擴(kuò)張性心肌病等好發(fā)于中青年的心力衰竭病例；2011年的資料與此大致相同[5]。

近年來，中國成年人主要死因的流行病學(xué)調(diào)查顯示，心腦血管疾病及惡性腫瘤占死亡的前兩位，上海市的心力衰竭調(diào)查顯示在上海的二、三級醫(yī)院，20世紀(jì)80年代住院死亡率為13.8%，90年代為11.6%，本世紀(jì)初為6.0%，呈逐漸下降趨勢。在臨汾社區(qū)醫(yī)院出院的CHF患者的心功能分級均為（NYHA）Ⅲ級及以上，平均年齡大于75歲。2008年出院時(shí)的病死率達(dá)28.3%，腫瘤或感染并發(fā)呼吸衰竭占一半，2011年部分患者也與此相仿，死亡原因中惡性腫瘤相關(guān)因素也占21.1%，此結(jié)果與上海市心力衰竭調(diào)查也有顯著差別[5]。在臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的CHF患者具有與二、三級醫(yī)院顯著不同的特征：動脈硬化相關(guān)性心力衰竭多見，高齡患者多見，易合并惡性腫瘤等，惡性腫瘤及其晚期并發(fā)癥是這些CHF患者的重要死亡原因，臨床預(yù)后更差，需更多關(guān)注肝腎功能對治療的影響。

近20年來的循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)明確了β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑、醛固酮拮抗劑在CHF治療和預(yù)防中的地位，2007年的《指南》將各種藥物的臨床應(yīng)用具體化，為臨床診療CHF治療提供了具體的指導(dǎo)。

該《指南》指出：所有心力衰竭患者有液體潴留或曾有液體潴留，均應(yīng)使用利尿劑。強(qiáng)調(diào)ACEI是治療的基石，有禁忌證或不能耐受可以應(yīng)用ARB類藥物，全部CHF患者必須終生應(yīng)用。該《指南》也強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在CHF治療中的作用。醛固酮受體拮抗劑推薦用于中重度或晚期患者（心功能分級Ⅲ～Ⅳ級）。

在本中心住院期間各種藥物的使用與《指南》均有明顯的差距，尤其是ACEI/ARB、β受體阻滯劑的應(yīng)用率低。究其原因：①高齡患者所占比例大；②合并低血壓、糖尿病、腎功能不全較多；③使用利尿劑后對藥物不良反應(yīng)耐受性更差；④合并癥較多。上述這些均限制了ACEI和β受體阻滯劑的應(yīng)用及使用劑量。同時(shí)也應(yīng)看到，與2008年的資料相比較，2011年的資料顯示的治療與《指南》的差距在逐年縮小。臨床治療指南對臨床實(shí)踐有非常重要的指導(dǎo)意義，幾年來通過積極學(xué)習(xí)、實(shí)踐，更加規(guī)范了CHF的診療，但是在高齡化患者為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，更好的將診療指南與臨床實(shí)踐相結(jié)合，還有很長的路要走。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志， 2007， 35（12）： 1-29.

[2] American Hearl Association. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease [J]. J Am College Cardiol， 2008， 23（52）： 143-263.

[3] Cohn JN. New concepts regarding events that lead to end-stage heart disease[J]. Cardiovasc Drugs Ther，1995， 9 （Suppl 3）： 489-492.

[4] Cohn JN. Strcutural basis for heart failure-ventricular remodeling and its pharmacological inhibition[J]. Circulation， 1995， 91（10）： 2504-2507.

[5] 上海市心力衰竭調(diào)查協(xié)作組. 上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病學(xué)及治療狀況調(diào)查[J].中華心血管病雜志， 2002， 30（1）： 24-27.

（收稿日期：2014-01-08）