《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》對社區慢性心力衰竭患者治療的影響

李建華++王志華++黃佐

摘 要 目的：比較2008年和2011年上海市閘北區臨汾社區衛生服務中心慢性心力衰竭（CHF）患者病因和治療情況的變化。方法：采用回顧性分析方法，調查2008年出院的CHF患者106例和2011 年出院的CHF患者99例。結果：CHF的病因均以缺血性心臟病為主，2011年根據指南要求進行規范治療的比例較2008年提高。結論：根據心力衰竭指南進行治療取得很大進步，但仍有明顯的差距。

關鍵詞 慢性心力衰竭 流行病學 調查 藥物療法

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0033-03

隨著上海市居民期望壽命的提高，心腦血管疾病成為城市人口死亡的主要原因。近年來，越來越多的心血管疾病患者在避免心肌梗死等急性期死亡的同時，逐漸進展為充血性心力衰竭（congestive heart failure， CHF）。2007年中華醫學會心血管病學分會發布了新的《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》簡稱指南，為臨床CHF的規范診療提供了依據[1]。為了解社區衛生服務中心指南的落實情況，2013年我們在閘北區臨汾社區衛生服務中心對出院CHF患者的病因及藥物治療情況進行調查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性病史分析方法，對比分析閘北區臨汾社區衛生服務中心2008年1月至12月出院及2011年1月至7月出院的CHF患者。納入對象必須同時具備下列3項：①2008年1月1日至12月31日及2011年1月1日至7月31日出院的CHF患者；②慢性CHF分級采用美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準，為Ⅱ級及以上；③至少具有1項或以上心血管異常的客觀指標，包括病因學、心臟形態學及心臟功能性指標的證據。

1.2 評價標準

參考2007年中華醫學會心血管病學分會的《指南》，評價臨床應該應用和實際應用的藥物治療情況，以及出院后帶藥繼續使用情況，對不同年份《指南》的落實情況進行比較。應用藥物類別：利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。

2 結果

2.1 2008年CHF治療情況

2008年符合條件的患者共106例，其中男47例（44.3%），女59例（55.7%）；年齡（78.2±12.3）歲。病因構成：冠心病91例（85.9%）、高血壓心臟病12例（11.3%）、肺原性心臟病3例（2.8%）。心功能分級均為（NYHA）Ⅲ級及以上。

住院后藥物應用情況：利尿劑52例（49.1%），ACEI20例（18.9%），ARB 24例（22.6%），β受體阻滯劑17例（16%），醛固酮拮抗劑49例（46.2%）。

住院后轉歸：死亡30例（28.3%），其中心腦血管病死亡15例（50%），腫瘤或感染并發呼吸衰竭死亡15例（50%）。

2.2 2011年CHF治療情況

2011年符合條件的患者共99例，其中男48例（48.5%），女51例（51.5%），年齡（76.2±11.8）歲。病因構成：冠心病79例（79.8%），高血壓心臟病18例（18.2%），肺原性心臟病、擴張型心肌病各1例（2%）。心功能分級均為（NYHA）Ⅲ級及以上。

住院后藥物應用情況：利尿劑68例（68.7%）；ACEI42例（42.4%），ARB 27例（27.3%），β受體阻滯劑59例（59.6%），醛固酮拮抗劑69例（69.7%）。

住院后轉歸：死亡19例（19.2%），其中心腦血管病死亡15例（78.9%），腫瘤或感染并發呼吸衰竭死亡4例（21.1%，）。

3 討論

CHF是一種復雜的臨床綜合征，以往認為心力衰竭只是由于某種因素造成泵功能低下的理論受到很大挑戰，現在認為心力衰竭的主要原因為心室結構改變，心室重塑是心力衰竭的基本特征，也是心力衰竭發病的重要決定因素。由此，慢性心力衰竭的治療已從短期的藥物治療轉變為長期的修復性治療，目的就在于改變衰竭心臟的生物學性質[2-4]。

上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者的流行病學及治療狀況調查顯示，在上海的二、三級醫院的CHF出院患者，平均年齡為（64.0±16.0）歲[5]；而在閘北區臨汾社區衛生服務中心2008年的出院CHF患者的年齡為（78.2±12.3）歲，平均年齡顯著較高。因此病因譜也顯著不同，主要是冠心病，其次為高血壓心臟病和肺心病，而無風濕性心臟病和擴張性心肌病等好發于中青年的心力衰竭病例；2011年的資料與此大致相同[5]。

近年來，中國成年人主要死因的流行病學調查顯示，心腦血管疾病及惡性腫瘤占死亡的前兩位，上海市的心力衰竭調查顯示在上海的二、三級醫院，20世紀80年代住院死亡率為13.8%，90年代為11.6%，本世紀初為6.0%，呈逐漸下降趨勢。在臨汾社區醫院出院的CHF患者的心功能分級均為（NYHA）Ⅲ級及以上，平均年齡大于75歲。2008年出院時的病死率達28.3%，腫瘤或感染并發呼吸衰竭占一半，2011年部分患者也與此相仿，死亡原因中惡性腫瘤相關因素也占21.1%，此結果與上海市心力衰竭調查也有顯著差別[5]。在臨汾社區衛生服務中心住院的CHF患者具有與二、三級醫院顯著不同的特征：動脈硬化相關性心力衰竭多見，高齡患者多見，易合并惡性腫瘤等，惡性腫瘤及其晚期并發癥是這些CHF患者的重要死亡原因，臨床預后更差，需更多關注肝腎功能對治療的影響。

近20年來的循證醫學研究已經明確了β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑、醛固酮拮抗劑在CHF治療和預防中的地位，2007年的《指南》將各種藥物的臨床應用具體化，為臨床診療CHF治療提供了具體的指導。

該《指南》指出：所有心力衰竭患者有液體潴留或曾有液體潴留，均應使用利尿劑。強調ACEI是治療的基石，有禁忌證或不能耐受可以應用ARB類藥物，全部CHF患者必須終生應用。該《指南》也強調了β受體阻滯劑在CHF治療中的作用。醛固酮受體拮抗劑推薦用于中重度或晚期患者（心功能分級Ⅲ～Ⅳ級）。

在本中心住院期間各種藥物的使用與《指南》均有明顯的差距，尤其是ACEI/ARB、β受體阻滯劑的應用率低。究其原因：①高齡患者所占比例大；②合并低血壓、糖尿病、腎功能不全較多；③使用利尿劑后對藥物不良反應耐受性更差；④合并癥較多。上述這些均限制了ACEI和β受體阻滯劑的應用及使用劑量。同時也應看到，與2008年的資料相比較，2011年的資料顯示的治療與《指南》的差距在逐年縮小。臨床治療指南對臨床實踐有非常重要的指導意義，幾年來通過積極學習、實踐，更加規范了CHF的診療，但是在高齡化患者為主的社區衛生服務中心，更好的將診療指南與臨床實踐相結合，還有很長的路要走。

參考文獻

[1] 中華醫學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志， 2007， 35（12）： 1-29.

[2] American Hearl Association. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease [J]. J Am College Cardiol， 2008， 23（52）： 143-263.

[3] Cohn JN. New concepts regarding events that lead to end-stage heart disease[J]. Cardiovasc Drugs Ther，1995， 9 （Suppl 3）： 489-492.

[4] Cohn JN. Strcutural basis for heart failure-ventricular remodeling and its pharmacological inhibition[J]. Circulation， 1995， 91（10）： 2504-2507.

[5] 上海市心力衰竭調查協作組. 上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病學及治療狀況調查[J].中華心血管病雜志， 2002， 30（1）： 24-27.

（收稿日期：2014-01-08）