家庭醫生責任制管理高血壓患者225例效果分析

陳凌++++冷海燕++++占貴龍

摘 要 目的：分析家庭醫生責任制管理高血壓患者的效果。方法：比較225例高血壓患者一年管理效果。結果：2013年高血壓控制率為95.11%，2012年為90.22%（P<0.05）。患者收縮壓、舒張壓、總膽固醇、高密度脂蛋白指標2013年較2012年有明顯好轉（P<0.05）；甘油三酯、低密度脂蛋白和空腹血糖指標略有下降（P>0.05）。結論：家庭醫生責任制服務可顯著提高高血壓患者血壓控制率，改善心血管危險因素。

關鍵詞 家庭醫生責任制 高血壓 血壓控制率

中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0049-03

對我社區家庭醫生責任制服務的225例高血壓患者效果分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

為2012年至2013年上海市閔行區莘莊社區某居委簽約的高血壓患者。診斷根據《中國高血壓防治指南》標準[1]，排除精神疾病、嚴重視聽障礙。共225例，其中男性96例，女性129例；年齡39～95歲，平均（66.59±10.87）歲。根據患者血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害和臨床病癥，分為低危、中危、高危和很高危組。

1.2 研究方法

1.2.1 管理內容

①信息管理 建立個人及家庭電子健康檔案，實施全程動態跟蹤。②個體化干預方案 根據患者性別、年齡，血壓水平、吸煙、體質指數、腰圍、血糖、血脂，家族史、靶器官損害情況和臨床病癥進行分級、分層、分組[2]（依據《中國高血壓防治指南》），制定個體化健康干預方案。③干預措施 包括日常診療、預約門診、健康教育、評估、健康體檢；組織高血壓小組活動、知識競賽等，結果錄入信息系統。④隨訪 上門、群組、門診隨訪，高危和很高危組每1個月上門隨訪一次，監測血壓和體質指數，了解患者臨床病癥和用藥情況，開具健康處方，督促患者每年檢測兩次血常規、尿常規、血脂、空腹血糖，每年檢測一次尿蛋白/尿肌酐比值、腎功能、心電圖、全胸片和檢查眼底。中危組每2個月隨訪一次，低危組每3個月隨訪一次，兩組監測血壓和體質指數，了解患者臨床病癥和用藥情況，開具健康處方，督促患者每年檢測一次血常規、尿常規、尿蛋白/尿肌酐比值、空腹血糖、血脂和拍攝全胸片。

1.2.2 效果評估

每年9月30日根據患者上一年度血壓控制情況、心血管危險因素、靶器官損害和臨床病癥等進行高血壓管理自動定（轉）組，分為重點組、好轉組、穩定組。比較2012年10月至2013年9月管理的高血壓患者血壓控制率、收縮壓、舒張壓和總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）及空腹血糖等指標。

優良：全年有3/4以上的時間血壓在140/90 mmHg以下；尚可：全年有1/2以上的時間血壓在140/90 mmHg以下；不良：全年有1/2或以上的時間血壓在140/90 mmHg以上。

血壓控制率=（控制優良人數+控制尚可人數）/接受高血壓管理人數*100%。

2 結果

2.1 管理前后血壓控制比較

2012年血壓控制率為90.22%（203/225），管理后的2013年為95.11%（214/225），兩年分組患者血壓控制人數見表1。

2.2 血壓值及實驗室指標比較

2013年患者血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白指標較2012年明顯為好（P<0.05）；而甘油三酯和低密度脂蛋白、空腹血糖指標略下降（P>0.05）。

3 討論

諸多研究顯示，家庭醫生制服務顯著提高了高血壓等慢性病患者的治療依從性和生活質量[3]。國外新近經驗證實，家庭醫生制服務的實施，對改善居民的健康水平和控制醫療衛生總費用不合理增長也具有重要作用[4]。

本研究分析了家庭醫生責任制服務對高血壓管理效果，225例家庭醫生責任制服務的高血壓患者，2013年的血壓控制率較服務前的2012年明顯上升，達到95.11%，患者的收縮壓、舒張壓、總膽固醇指標均顯著下降，高密度脂蛋白顯著上升，明顯改善了部分心血管危險因素，對延緩高血壓患者并發癥的發生、降低疾病負擔、改善生活質量、預后和轉歸有積極的意義。莘莊社區衛生服務中心為上海市高血壓研究所的高血壓防治研究基地。幾年的實踐，家庭醫生管理小組已與社區簽約居民/家庭建立了良好的契約和依從關系。我們充分發揮了社區網格化優勢，從過去的被動、疾病、發病的管理向主動、健康、發現的管理轉變，工作取得了一定成效。

參考文獻

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南（2010年修訂版）[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2010：9-10.

[2] 張學標， 王啟， 周立志， 等. 社區家庭醫生服務團隊對高血壓患者健康教育方法和效果分析[J]. 社區醫學雜志， 2011， 9（7）：62-63.

[3] 吳克明， 朱蘭， 王劍波， 等. 城市社區家庭醫生制服務的實踐與探索[J]. 中國衛生資源， 2012， 15（3）：184-186.

（收稿日期：2014-01-07）