顱內動脈狹窄支架成形術圍手術期并發癥分析及處理對策

劉英慧， 趙 衛， 石 瀠

腦卒中是導致死亡的第三大原因，僅次于心臟病和癌癥；是致殘的最主要病因。顱內動脈狹窄是我國缺血性腦卒中的首要原因。積極治療對預防缺血性腦卒中、降低致殘率和病死率都有極為重要的意義。

隨著介入放射學的發展和新型支架及其輸送系統的不斷改良，使血管內支架成形術成為治療顱內動脈狹窄的突破點［1］。目前顱內動脈狹窄支架成形術已獲得廣泛認可，但并發癥仍是制約其臨床廣泛推廣應用的關鍵因素，且并發癥表現形式多樣。因此。探討并發癥的特點和高危因素對于臨床預防并發癥的發生和指導治療具有重要意義。

1 并發癥定義

為評價神經系統并發癥的嚴重性，依據改良Rankin 量表 （modified Rankin scale，mRS） 評分標準，將并發癥分為非致殘性并發癥、致殘性并發癥和死亡。非致殘性并發癥指非致殘性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA），前者指術后神經功能缺損體征加重，但出院時的mRS評分 <2；致殘性并發癥指出院時的mRS評分≥2。有并發癥的患者術后均復查頭顱CT或MR，同時依據影像檢查結果，將并發癥分為出血性和缺血性。并發癥的可能原因主要根據患者的臨床癥狀、神經系統檢查和輔助檢查，通過多學科的討論共同決定；穿支腦卒中的診斷標準按文獻的標準［2］。記錄術中及術后1個月內的并發癥［3］。

2 主要并發癥分析及處理

2.1 腦血管痙攣

2.1.1 發生機制和臨床表現 出血性腦血管病發生的腦血管痙攣多是由于出血后血液分解產物刺激腦血管所致，較難預防及處理。而缺血性腦血管病發生的腦血管痙攣多是由微導管、微導絲、對比劑、腦保護裝置等刺激血管內膜所致。尤其是腦保護裝置對血管的支撐刺激，可使頸內動脈遠端痙攣，產生缺血性病理生理改變，出現頭痛、血壓增高、頭暈、癲癇發作、意識障礙、肢體麻木或無力等神經系統癥狀和體征［4］。嚴重的血管痙攣可至手術失敗，甚至引起永久性神經功能缺失、死亡。

2.1.2 預防和處理 研究表明，預防血管痙攣首先在圍術期正規進行鈣離子拮抗劑如尼莫地平的應用，以改善腦缺血；術中規范操作，動作輕柔緩慢，嚴防牽拉血管的動作發生；不宜選擇明顯大于血管直徑的保護裝置；其次是盡量避免釋放后的保護裝置移動，這可減少對血管的機械刺激，進而減少血管痙攣和卒中及其他并發癥的發生［5-6］。術中一旦發生血管痙攣，應及時應用解痙藥物灌注，如罌粟堿、法舒地爾，術后尼莫地平持續微量泵靜脈注入可使痙攣血管得到明顯緩解。

2.2 腦梗死

2.2.1 發生機制和臨床表現 腦栓塞是介入治療中最具挑戰性的問題，是較常見的嚴重并發癥，支架植入每一步驟都有可能產生栓子，特別是在球囊擴張或植入支架時易誘發血栓和引起斑塊脫落，可導致缺血性腦卒中，甚至可能致死［7］。

2.2.2 預防和處理 術前規范化給藥和術中規范化操作十分必要，包括全身肝素化、連續的導管滴流和排除空氣，術中操作一定要注意導絲在前，導管在后，造影前“冒煙”確定導管頭位置等；可有效地降低栓子的脫落；應用腦保護裝置、遠段球囊、濾器可減少栓塞事件［8］；同時，早期的溶栓、脫水、解痙、給氧也是十分重要的。

2.3 血管破裂

2.3.1 發生機制和臨床表現 對于癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架成形術最嚴重的并發癥是術中血管破裂［9］。由于近年Gateway-Winspan系統的使用，該并發癥的發生率已大大降低。血管破裂的原因有以下幾點［10-11］：① 支架選擇過大，會導致血管破裂，一般原則是選擇支架直徑略小于狹窄段正常動脈的管徑；②顱內血管都位于蛛網膜下腔，周圍沒有任何組織支撐，加之長期動脈粥樣硬化致血管本身結構不良，脆性增加，因此在狹窄段置入金屬支架并擴張釋放后就有潛在致血管破裂的風險；③既往所選支架多為冠脈球囊擴張式支架，如果球囊壓力過大、壓力增加速度過快，就有可能導致血管破裂，隨著顱內支架Gateway-Winspan系統的應用，這一問題得到了有效改善；④狹窄段的幾何形態也與血管破裂有關：文獻報道，狹窄長度越長、成角越大，支架置入術成功率越低、血管破裂并發癥發生率越高［12］。

2.3.2 預防和處理 術中選擇最佳工作體位，可以在置入支架時更清楚地顯示支架位置形態；根據狹窄動脈的位置、形態合理的選擇支架。

可以采用以下方法降低顱內血管破裂的發生率［13］：① 選擇相對小的球囊或支架（支架直徑 ≤0.9×目標血管管腔直徑），這樣可避免對血管的過度擴張；②盡量選擇柔軟度高的球囊擴張支架，或選用顱內專用的自膨式支架，這樣支架經過彎曲血管時，對血管損傷更??；③球囊擴張或支架釋放時，球囊充盈速度不宜過快，壓力不宜過高。

術中一旦確定狹窄動脈破裂出血，應及時完成出血段近端的栓塞，采用彈簧圈閉塞出血分支血管和球囊臨時阻斷破裂動脈，盡量減少血液外溢，同時用魚精蛋白中和肝素。術后行3H治療，必要時去骨瓣減壓［9］。

2.4 穿支動脈閉塞

2.4.1 發生機制和臨床表現 顱內多支重要動脈，如大腦中動脈M1段、頸內動脈顱內終末段、基底動脈均有許多穿支動脈向基底節區和腦干供血，且這些動脈一旦發生閉塞可引起嚴重的腦梗死。分析導致穿支血管受影響的機制主要包括“雪崩效應”、支架內新生內膜增殖、支架封堵等［14］?！把┍佬笔侵钢Ъ苤踩胧箘用}壁上的粥樣硬化斑塊沿動脈壁縱向重新分布，導致分支血管急性堵塞或慢性閉塞。支架封堵是指支架的網絲壓迫、覆蓋穿支動脈開口，影響穿支動脈的血流。支架內新生內膜增殖是內膜損傷后的愈合反應，是一系列血管活性物質和生長因子介導的復雜生物學過程，有研究表明，支架特性對內膜增殖有著重要的影響。網絲越粗所致的內膜增殖越明顯［15］。但也有研究發現，即使支架網絲覆蓋穿支動脈開口50%，穿支動脈依然保持通暢。Lopes等［16］對10例支架植入覆蓋穿支血管的患者進行4～35個月的造影隨訪.這些支架覆蓋不同的穿支血管，結果表明所有支架覆蓋的穿支血管均保持通暢，臨床隨訪沒有支架覆蓋穿支血管供血區有關的神經功能障礙發生。

2.4.2 預防和處理 在有著重要穿支的狹窄動脈上，應盡量選擇網孔較大、網絲較細的支架，盡可能降低此并發癥的發生。術中、術后予肝素為代表的抗血栓藥物；術后半年予抗血小板積聚藥物如氯吡格雷、阿司匹林聯合使用；有報道使用抗組織增生藥物如雷帕霉素、紫杉醇等亦能有效阻止細胞因子轉移從而阻止平滑肌細胞增殖［17］。亦有報道使用氧自由基清除劑依達拉奉等能防止穿支動脈腦卒中的發生。

2.5 急性或亞急性支架內血栓形成

2.5.1 發生機制和臨床表現 支架置入后，急性（<24 h）或亞急性 （2～14 d）血栓的形成是致殘或致死的主要原因［18］，如不及時處理，往往會造成嚴重的神經功能障礙，甚至危及生命。易出現于狹窄動脈或其遠端相對較細的動脈。術中多發生在大腦中動脈側裂段分叉處、前交通動脈和基底動脈的頂端附近。術中急性血栓的發生原因有諸多因素，主要與支架的致栓性、操作過程中內膜受損、置入術中操作時間過長、抗凝不充分、支架貼壁不良、凝血系統被激活等因素有關，導致血小板在支架上及被損傷的內膜上沉積，形成血栓［19］。

2.5.2 預防和處理 為了預防支架內血栓形成，充分抗凝尤為重要。術前3 d開始服用阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d；若急癥手術，則頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。術后阿司匹林100 mg/d聯合氯吡格雷75 mg/d維持半年，對支架內亞急性血栓形成、支架再狹窄有著良好的預防作用。充分肝素化是支架置入術中必須采取的措施，可以預防血栓形成導致腦梗死發生，通常首劑量為45 U/kg，之后每小時追加1 000 U；術中保持導引導管滴注通暢，可有效防止血栓形成。其次，支架的合理選擇對預防支架內血栓形成也有著重要的意義。我們的研究發現，支架網孔細密、金屬含量高，致栓性較強；二級以上血管分支，因管腔相對較細，血流量較低，支架置入后大大影響了血流速度，增加了血栓形成的風險［20］。

術中一旦確定血栓發生，即刻溶栓治療，同時加強抗凝。我們采用經微導管動脈靶向灌注鹽酸替羅非班溶解新鮮血栓，同時配合微導絲、微導管機械碎栓。一般鹽酸替羅非班使用量為0.5～1.0 mg，用20～50 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋，灌注速率為2～5 ml/min。

2.6 腦高灌注綜合征

2.6.1 發生機制和臨床表現 腦高灌注綜合征是由于顱內外動脈狹窄被解除后，同側腦血流量成倍增加超出腦血流自動調節功能所致的一系列癥狀和體征［21］。既往認為僅有頸動脈嚴重狹窄行頸動脈支架成形術后才有發生高灌注的表現，但近年認為顱內動脈系統的嚴重狹窄或閉塞，經支架成形治療后亦可能發生高灌注［22］。高灌注產生的后果輕者為頭痛、嘔吐，嚴重者可發生顱內出血甚至危及生命，顱內出血可表現為腦實質內出血、蛛網膜下腔出血和硬膜下血腫［23］。

目前認為［24］，發生高灌注綜合征的危險因素主要包括：腦動脈高度狹窄且側支血管代償不足；狹窄動脈供血區低灌注和灌注儲備能力降低；單側動脈高度狹窄伴對側血管閉塞；術后局部腦血流較術前明顯增加；術前、術中及術后高血壓；腦室周圍低密度及既往腦梗死；抗凝及抗血小板藥物治療等。有研究表明，術前腦血管的狹窄程度與術后高灌注綜合征發生呈正相關［25］：狹窄率大于80%的患者術后較易發生HPS，而狹窄率95%～99%發生高灌注綜合征的危險性最高。

2.6.2 預防和處理 高灌注綜合征是支架成形術術后較為嚴重的并發癥，且伴發腦出血的患者有較高的致殘率和病死率，故預防高灌注綜合征的發生尤為重要［26］。目前對于術后防治高灌注綜合征的主要措施包括：①術前風險評估，顱內動脈重度狹窄、急性腦梗死、側支循環代償不良均可增加患者術后發生高灌注綜合征的風險，術前應積極評價，規避此類風險；② 監測生命體征，控制術中、術后血壓；③術中、術后監測術側及對側MCA血流速度，判斷血管病變解除后對應腦組織血流動力學變化。

若高度懷疑或已確診為高灌注綜合征，應迅速采取以下措施［27-28］：① 監測生命體征；② 控制血壓是最為有效的治療措施，平均動脈壓宜控制在70 mmHg以下至少24～48 h，但要注意避免使用會增加腦血流的降壓藥物；③立即停用抗凝及抗血小板藥物；④監測術側及對側大腦中動脈血流速度；⑤ 若懷疑有腦出血可能，行頭部CT檢查明確診斷，必要時立即行外科手術清除血腫；⑥予脫水劑減輕腦細胞水腫、自由基清除劑減輕再灌注損傷。

3 前景及問題

顱內支架植入術治療癥狀性顱內血管狹窄越來越受到人們重視。在目前藥物保守治療效果不佳的情況下，血管內支架植入仍是一種重要的治療手段，隨著更科學的評價方法的出現，支架材料與技術的改進，血管內支架成形術治療作為近年來出現的新興治療方法，顯示著良好的前景。

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