秉承等級醫院評審理念 助推醫院藥學發展

陳亞芳

秉承等級醫院評審理念助推醫院藥學發展

陳亞芳①

通過醫院的等級評審，掌握等級醫院評審的方法和理念，應用PDCA原理與實際工作緊密結合，逐步規范醫院藥事管理的各項工作，促進醫院藥學發展。

等級醫院 醫院藥學 發展

醫院等級評審的目的是通過科學、客觀、準確的評審，使醫院各項管理規范化、標準化、制度化，持續改進醫療服務工作[1]。昆山市第一人民醫院于2011年9月份通過了江蘇省衛生廳等級醫院評審，達到了三級乙等綜合醫院的標準，2013年8月又接受了江蘇省衛生廳三級醫院“回頭看”檢查，此次評審檢查遵循PDCA循環原理，應用追蹤學檢查方法，突出患者安全的服務理念，對醫院的醫療質量與醫療安全進行了全面評估[2]。藥物管理作為患者治療環節中的關鍵因素被提高到了與醫療、護理、院感同等重要的位置。藥劑科通過學習落實新版《三級綜合醫院評審標準(2011版)》及評審實施細則，特別是陪同專家檢查過程中，深深體會到質量安全與持續改進的重要性，“患者安全目標”為藥學的發展指明了方向。

1 從人管人到制度管人 做到管理精細化

昆山市第一人民醫院從一所縣級醫院轉型到三級綜合醫院，從粗獷型經營到精細化管理，亟待從管理的各個方面完善落實。藥劑科按照評審標準和《醫療機構藥事管理規定》、《二、三級醫院藥學部門設置基本標準》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《藥品不良反應報告和監測管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關文件規定, 結合本單位實際情況,先后完善了各崗位人員工作職責、操作流程和應急預案，完善并新增了《超說明書用藥管理規定》、《外帶藥品管理規定》、《藥品遴選制度》、《備用藥品管理制度》、《調劑工作制度》、《PIVAS培訓制度》、《藥品召回制度》、《高危藥品管理制度》等69項制度和5項應急預案，同時對每位工作人員進行崗位職責、操作規程和科室應知應會培訓，做到人人知曉和掌握，確保藥劑科室各項工作有法可依、有制度可循。

2 從點到線到面 管理深入化

2011版衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》中明確條款按照ABCDE五檔評分，按照CBA逐級推進得分，其中B款多為職能部門有監管、檢查、總結、反饋和有改進措施[2]。這就要求部門制定制度和方案后要落實推進，并有后期的監管，發現問題要整改。以往院部和相關職能部門發文和出臺規定相當隨意，沒有后續監管，沒有評估落實情況，導致制度變成一紙空文。目前藥劑科已經不是以前單純的藥品供應部門，有了更多的全院性的藥品管理職能，特別是進入三級醫院管理序列和抗菌藥物專項整治工作以來，藥事管理的職能越來越突出，藥品管理完全跨出了藥房，深入了臨床。一項藥品管理制度不僅要藥房執行，更要臨床也同步推進，以藥品為元素，從藥品出入庫到調劑到護理單元到患者使用，必須連成一線，才能保障患者用藥安全。如臨床備藥管理，以前臨床單元備藥從藥房領取后都是由護理人員管理，新標準要求臨床備藥必須由藥劑科受控。為此藥劑科與護理部協商共同修訂了備藥管理制度和補充領用流程，藥劑科藥師每月深入臨床督導，尤其是臨床備有高危藥品、麻精藥品的科室更是加強了監管，發現問題及時整改。在推進抗菌藥物專項整治工作中，藥劑科的臨床藥師更是深入臨床重點科室，宣教抗菌藥物管理方面的規范制度，指導臨床合理使用抗菌藥物，使抗菌藥物的使用逐步達到要求。

3 從事后彌補到事先控制 完善藥事質控體系

在評審標準第四章“藥事和藥物使用管理與持續改進”章節中每一節的條款都體現了質量追蹤的要求，并專門有章節要求藥劑科必須有明確的質量與安全控制指標，定期開展評價活動[2]。藥劑科根據要求完善了質量監管體系，修訂了質量管理制度和檢查表單，新增了質量評價分析，落實整改措施。完善后的質控網絡覆蓋了藥品采購供應、藥品調劑、藥品養護、藥品配置、備藥管理、臨床藥學服務、合理用藥監管、特殊藥品管理等，基本做到藥品到哪里，監管就到哪里。同時鼓勵非懲罰性不良事件上報，及時發現不良苗頭，事先控制，避免發生威脅到患者安全的事件。

4 從手工操作到信息化管理 做到管理智能化

評審標準要求醫院要建立完善的藥品管理信息系統，隨著近3年醫院信息化建設步伐的加快，藥品管理也在信息化進程中受益。藥庫和調劑藥房的藥品進、銷、存、使用等實現實時管理，藥品自動掃描入庫，全程條形碼跟蹤，藥品庫存信息、價格、醫保屬性等在醫生工作站終端可查詢，提供有用的處方信息。在電子處方、電子病歷、電子醫囑實施后，完全實現了醫生處方權限特別是抗菌藥物使用權限的信息設置，臨床藥師已經實現在線就能完成處方點評、住院病歷醫囑審核，并通過手機短信和網絡界面提示提醒醫生，及時更改不合理用藥行為。引進大醫通合理用藥監測軟件后，藥物配伍禁忌、過量用藥、不適宜用藥等都會在醫生開藥過程中自動彈出警示對話框。建立在電子醫囑基礎上的數據中心完善后，抗菌藥物使用的監測指標、微生物送檢率、基本藥物點評等都可以信息自動生成，使藥劑人員的藥品管理工作更加便捷化和智能化。

5 從階段型到持續改進型 做到PDCA循環

PDCA循環是為提高管理質量和效益所進行計劃(plan，P)、實施(do，D)、檢查(check，C)和處理(act，A)的循環過程，實現醫療質量和安全的持續改進[2]。按照PDCA原理，藥劑科全面梳理科室制度規章和流程，評估各項制度落實情況，加強對藥劑下屬部門工作的督察，指出問題所在，并指導部門制定改進措施，藥事質量小組不定期檢查整改落實情況。應用質量持續改進手段，尤其在藥房差錯分析改進方面取得了很大的成效。如門診藥房的藥品調配差錯，以往也有發藥差錯登記，簡單的分析和整改，但缺少系統的整理匯總分析，沒有做到問題的封閉。伴隨著等級醫院建設的推進，PDCA質量管控手段的采納和應用，藥劑科針對門診藥房發錯藥現象設計了PDCA分析表格，每季度對差錯的發生類型、頻率、人員、藥品進行客觀分析，從選定主題、分析原因、制定整改措施到落實措施、后續評估，形成條例清晰質量管理流程，門診藥房的調配差錯率明顯下降。同時，藥房充分應用PDCA管理理念與品管圈活動緊密結合，拓展質量管理思路和手段，尋求更多的分析工具，目前藥劑人員已經能熟練應用魚骨圖、柏拉圖等工具分析工作中存在的問題，不斷循環改進提高。

等級醫院評審旨在通過細化的條款、CBA的評分給醫院強化患者安全的理念，而藥劑科工作目標是促進合理、安全、有效用藥，藥劑科必將建立以患者為中心的藥學管理模式，秉承等級醫院評審理論，促進藥事管理規范化發展。

1 曲秀君，魏文華，張君，等.以等級醫院評審為契機，促進醫院藥事規范化管理[J].中國實用醫藥，2011，6(25)：253-254.

2 衛生部醫療服務監管司.三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)[Z].2011.

·本文編校 朱 毅·

2013-11-08)

①昆山市第一人民醫院 昆山市 215300