社區(qū)慢性病聯(lián)合診療模式對(duì)高血壓患者治療的效果觀察

馬程乘 周秀鳳 戴文蕓

社區(qū)慢性病聯(lián)合診療模式對(duì)高血壓患者治療的效果觀察

馬程乘 周秀鳳 戴文蕓

高血壓病為最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病之一，是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)人群健康危害極大[1]。慢性病防治的實(shí)踐證明，依托社區(qū)開展防治工作是預(yù)防和控制高血壓的最有效方法。針對(duì)高血壓病防治工作中呈現(xiàn)的低知曉率、低控制率狀況[2]，四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在現(xiàn)行的高血壓診療管理基礎(chǔ)上，成立了“社區(qū)慢性病聯(lián)合診療中心”（以下簡(jiǎn)稱“慢病中心”），對(duì)不達(dá)標(biāo)的高血壓患者實(shí)施聯(lián)合診療，探索社區(qū)高血壓診療管理新模式，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012-10—2013-09在四季青街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的轄區(qū)高血壓患者169例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～75歲；符合《中國(guó)高血壓防治指南（2010年版）》中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血壓不達(dá)標(biāo)者；定期前來(lái)就診；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg者；伴有嚴(yán)重的心、腦、腎病變（如心肌梗死、腦卒中、腎病Ⅳ期、增殖性視網(wǎng)膜病變），需住院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治者；妊娠期或哺乳期患者；可能存在失訪或不依從情況；認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)抽樣法將169例患者分為干預(yù)組88例，對(duì)照組81例。兩組患者性別、年齡、文化程度、工作狀況、高血壓分級(jí)、合并癥等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)入普通全科門診，由全科醫(yī)師根據(jù)患者臨床情況予以診療，并建立健康檔案，全科團(tuán)隊(duì)按各自管轄的區(qū)域?qū)Ω哐獕夯颊哌M(jìn)行隨訪管理。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法 干預(yù)組納入“慢病中心”診療，具體干預(yù)措施包括：（1）采用聯(lián)合診療：①醫(yī)護(hù)聯(lián)合診療：即患者由我院首席高血壓醫(yī)師和首席高血壓護(hù)士進(jìn)行聯(lián)合診療；②多科聯(lián)合診療，如患者需要心理治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和調(diào)理、降糖調(diào)脂治療，預(yù)約心理衛(wèi)生科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌科等實(shí)施多科聯(lián)合診療；③與院外專家的聯(lián)合診療，患者經(jīng)首席醫(yī)護(hù)人員診治2次血壓仍不達(dá)標(biāo)者，預(yù)約二甲以上醫(yī)院心血管專家至“慢病中心”進(jìn)行聯(lián)合診療或采用遠(yuǎn)程視頻聯(lián)合會(huì)診。（2）采用路徑化診療：制作《高血壓患者診治干預(yù)單》，明確醫(yī)師和護(hù)士的診治職責(zé)和流程：護(hù)士預(yù)約患者→患者就診→護(hù)士核實(shí)患者信息，指導(dǎo)患者進(jìn)行血壓、血糖、體重指數(shù)、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等自我監(jiān)測(cè)，并登記于診治干預(yù)單→醫(yī)師按診治干預(yù)單完成檢查、評(píng)估，依《高血壓病門診診療路徑》予以規(guī)范全面治療，并與患者交流溝通約5min→護(hù)士進(jìn)行患者教育，預(yù)約下一次就診時(shí)間。如有急診、重癥等病情變化，為患者及時(shí)、有效地安排轉(zhuǎn)診，完善相應(yīng)電子健康檔案，根據(jù)高血壓危險(xiǎn)分層，定期隨訪。（3）積極對(duì)患者進(jìn)行健康教育：①個(gè)性化健康指導(dǎo)：在診療中護(hù)士利用實(shí)物模型、圖冊(cè)、視頻等生動(dòng)的方式對(duì)患者進(jìn)行高血壓基本知識(shí)教育，并就運(yùn)動(dòng)、飲食、煙酒等生活方式進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)；②引導(dǎo)自我管理：在診療后，與患者簽訂健康管理協(xié)議，成立高血壓自我管理小組，引導(dǎo)患者進(jìn)行測(cè)血壓、脈搏、體重指數(shù)等自我監(jiān)測(cè)技能，向患者發(fā)放《高血壓患者日記本》，督促患者監(jiān)測(cè)血壓及登記。

1.2.3 效果評(píng)價(jià)方法 （1）血壓測(cè)量：被測(cè)量者采取坐位，用汞柱血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)上臂血壓2次，每次間隔放松袖帶休息1min，記錄2次收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的平均值。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg。（2）血糖、血脂測(cè)量：觀察對(duì)象清晨空腹（至少10h）靜脈采血，采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖（FPG）、TG、TC、LDL-C和HDL-C。測(cè)量試劑盒由寧波美康生物科技有限公司提供。血脂范圍參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》。（3）知識(shí)知曉率評(píng)價(jià)：采用調(diào)查問(wèn)卷分別對(duì)兩組患者的防治知識(shí)知曉率進(jìn)行分析，調(diào)查的內(nèi)容主要包括高血壓發(fā)展后果、血壓達(dá)標(biāo)值、高血壓生活方式等。以上效果評(píng)價(jià)方法均于兩組診療管理12個(gè)月后進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5.統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

由表2可見(jiàn)，干預(yù)前，兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后，兩組SBP、DBP、FBG、TG、TC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05），HDL-C、LDL-C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 干預(yù)后兩組高血壓防治知識(shí)知曉率比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后兩組高血壓防治知識(shí)知曉率比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，干預(yù)后兩組在高血壓發(fā)展后果、血壓達(dá)標(biāo)值、非藥物干預(yù)等高血壓防治知識(shí)的知曉率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01或0.05）。

3 討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門是高血壓防治的第一線，但目前社區(qū)在診治管理高血壓病過(guò)程中存在諸多難點(diǎn)，如全科醫(yī)師的技能水平不能滿足患者需求，門診診療與隨訪管理存在脫節(jié)，對(duì)患者不能及時(shí)有效教育，患者自我管理水平低等，這些因素均制約了社區(qū)高血壓診療管理的效果和效率，基于此，我院于2012年7月成立“社區(qū)慢性病聯(lián)合診療中心”，進(jìn)一步探索做細(xì)做精社區(qū)高血壓診療管理工作。

本研究顯示，通過(guò)社區(qū)慢性病聯(lián)合診療管理模式，血壓控制明顯好于普通全科門診就診的患者，其他多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善，高血壓知識(shí)知曉率也有不同程度提高。之所以獲得滿意的效果得益于以下幾個(gè)因素。

3.1 院內(nèi)醫(yī)護(hù)或多科聯(lián)合診療，有助于高血壓患者的綜合治療 首先，患者教育是高血壓診療管理的重要環(huán)節(jié)[3]，而在普通全科門診中，患者教育的力度往往不夠，在本模式中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師診療和護(hù)士對(duì)患者教育的緊密聯(lián)合，執(zhí)行SOAPE診療法[3]，即主觀證據(jù)（Subjective data）、客觀證據(jù)（Objective data）、評(píng)估（Assessment）、計(jì)劃（Plan）、患者教育（Education），在診療過(guò)程中，護(hù)士通過(guò)對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，并引導(dǎo)患者自我健康管理活動(dòng)，提高了患者高血壓知識(shí)水平和自我管理水平，培養(yǎng)了患者健康的生活方式，從而使血壓、血糖和部分血脂觀察指標(biāo)降低[4-5]。其次，高血壓病往往合并有糖尿病、高脂血癥、心理疾患等，且之間相互影響，需要綜合治療[6]。本模式利用各科優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使高血壓患者得到綜合治療，提高了治療效果。

3.2 院內(nèi)外聯(lián)合診療，有助于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員診療技能的提高 臨床技能是全科醫(yī)師社區(qū)診療的基礎(chǔ)。但目前全科診療水平與大醫(yī)院高血壓專科確有差距，原因有：全科醫(yī)師忙于應(yīng)付門診“開藥”，缺少精細(xì)診療管理的實(shí)踐平臺(tái)；社區(qū)繁雜的健康管理工作，占據(jù)了全科醫(yī)師的較多時(shí)間，疏于平日學(xué)習(xí)。通過(guò)“慢病中心”這一平臺(tái)，一方面，首席高血壓醫(yī)師與院外省、市醫(yī)院心血管病（高血壓病）專家結(jié)對(duì)，保證其至少每周半天到上級(jí)醫(yī)院專家處“跟師”學(xué)習(xí)；另一方面，專家定期到慢病中心坐診和帶教指導(dǎo)，如此提高了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員高血壓診療技能，從而提高了高血壓治療精準(zhǔn)度。

3.3 路徑化診療，有助于規(guī)范社區(qū)診療管理行為 本文所指的《高血壓患者診治干預(yù)單》和《高血壓病門診診療路徑》，是根據(jù)高血壓防治指南[7]和相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范[8]制定，并請(qǐng)專家審定，其中規(guī)定的診療管理項(xiàng)目，從問(wèn)診、體檢、檢查、診斷、治療方案、干預(yù)模塊、轉(zhuǎn)診或會(huì)診到隨訪管理，不僅內(nèi)容具體，而且分工明確，醫(yī)師和護(hù)士在聯(lián)合診療過(guò)程中，對(duì)自己在路徑中所扮演的角色有非常清晰的認(rèn)識(shí)，這樣既促進(jìn)了臨床診療與健康管理的有機(jī)結(jié)合，提高健康管理效率和效果，又相互監(jiān)督，規(guī)范了社區(qū)高血壓診療管理行為，避免了診療管理隨意性，從而提高高血壓的治療效果，這也與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相似[9-10]。此外，患者全部實(shí)行預(yù)約就診，在聯(lián)合診治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員有足夠的時(shí)間進(jìn)行診療和醫(yī)患溝通，以建立起更加和諧的醫(yī)患關(guān)系，促使診療成功[11]。

綜上所述，成立“社區(qū)慢性病聯(lián)合診療中心”，實(shí)行社區(qū)慢性病路徑化聯(lián)合診療，是現(xiàn)階段社區(qū)提高不達(dá)標(biāo)高血壓患者療效的有效途徑，值得其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借鑒。

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2013-11-15）

（本文編輯：馬雯娜）

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