脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤后路360度減壓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間和出血量的影響因素分析

金永明 鄭嘉寅 張駿 紹海宇 楊迪 陳初勇 黃亞增 李曉林 陳錦平

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤后路360度減壓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間和出血量的影響因素分析

金永明 鄭嘉寅 張駿 紹海宇 楊迪 陳初勇 黃亞增 李曉林 陳錦平

目的 分析影響脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤一期后路單切口360度減壓椎體切除重建內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間和出血量的因素。 方法 分析2007—2012年48例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在接受同一組高年資醫(yī)生做的后路經(jīng)椎弓根途徑行一期后路單切口360度減壓椎體切除重建內(nèi)固定術(shù)的12個(gè)可能影響因素：手術(shù)順序、性別、年齡、腫瘤類(lèi)型、術(shù)前神經(jīng)功能的Frankel分級(jí)、腫瘤血管豐度、切除椎體的部位、椎體切除的節(jié)段數(shù)、內(nèi)固定節(jié)段數(shù)、椎弓根累計(jì)數(shù)、TPA入路的途徑、鈦網(wǎng)的類(lèi)型等。觀察其對(duì)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)估計(jì)出血量的影響。結(jié)果 隨著手術(shù)順序和患者年齡的增加，手術(shù)時(shí)間明顯減少（P＜0.01）。≤4節(jié)段的內(nèi)固定明顯比＞4節(jié)段內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)間少，2、4和6節(jié)段手術(shù)時(shí)間分別為（2.85±0.22）、（4.11±1.25）和（6.42±1.25）h（P＜0.01），而2節(jié)段和4節(jié)段固定的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血供豐富的腫瘤組出血量[（4 171.42±992.83）ml]明顯較非血供豐富組術(shù)中出血量要大[（1 367.07±706.72）ml，P＜0.01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用可撐開(kāi)鈦網(wǎng)[（1 581.25±1 409.97）ml]進(jìn)行前柱重建比非可撐開(kāi)鈦網(wǎng)[（1 970.83±1 776.04）ml]的出血量要少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未發(fā)現(xiàn)其他因素對(duì)手術(shù)時(shí)間和出血量的影響。 結(jié)論 影響手術(shù)時(shí)間的因素包括手術(shù)順序、患者年齡、內(nèi)固定節(jié)段數(shù)，結(jié)果支持≤4節(jié)段的內(nèi)固定。影響出血量的因素包括腫瘤血管豐度和鈦網(wǎng)類(lèi)型，應(yīng)推薦應(yīng)用可撐開(kāi)鈦網(wǎng)進(jìn)行前柱重建。

影響因素 手術(shù)時(shí)間 出血量 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤 后路經(jīng)椎弓根入路

【 Abstract】 Objective To investigate influencing factors of operation time and blood loss during single-stage posterior transpedicular approach for circumferential decompression and instrumented stabilization with vertebrectomy reconstruction for spinal metastatic tumor. Methods Data were collected from 48 consecutive patients undergoing single-stage posterior transpedicular approach for circumferential decompression and instrumented stabilization with vertebrectomy reconstruction for spinal metastatic tumor by one senior surgeon.The influence of 12 related factors on the operation times and/or blood losses during the surgical procedures were examined.The statistical analysis was performed using SAS version 9.1. Results The order of operation and the age of operation was related to operation time significantly(F=42.45 and 18.41 respectively,both P＜0.01).The operation time for 2,4 and 6-segmental fixation levels were 2.85±0.22,4.11±1.25 and 6.42±1.25h,respectively;there was significant difference between 6-segmental fixation and 4 or less-segmental fixation (F=10.36,P＜0.01),while there was no significant difference between 2 and 4 segmental fixation(P＞0.05).The blood loss of hypervascular tumors was greater than that of non-hypervascular tumors(4 171.42±992.83ml vs 1 367.07±706.72ml,F=32.03,P＜0.01).Expandable cages used for anterior vertebralcolumn reconstruction significantly decreased blood loss compared with un-expandable meshes(1 581.25±1 409.97ml vs 1 970.83±1 776.04ml,F=5.90,P＜0.05).Conclusion The order ofoperation,age ofpatients and the number of vertebrae fixed would influence the operation time;and the hypervascular tumors and using un-expandable meshes would increased blood loss during the operation.

【 Key words】 Influence factor Operation time Blood loss Spinal metastases Posterior transpedicular approach

近20年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)步，越來(lái)越多需要姑息手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者接受了更為復(fù)雜的外科手術(shù)[1-5]。一期后路單切口經(jīng)椎弓根環(huán)形減壓椎體切除重建內(nèi)固定術(shù)（TPA）被認(rèn)為是安全、有效的處理脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的新方法[3-6]，但該技術(shù)平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和出血量較多，尤其是相對(duì)于那些身體情況比較弱的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者[3]。因此，縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)出血量顯然會(huì)讓患者受益，并有利于該技術(shù)被更多的脊柱外科醫(yī)生接受應(yīng)用于治療需要姑息治療的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者。雖然有幾個(gè)研究團(tuán)隊(duì)對(duì)影響出血量的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析[4，6]，但尚沒(méi)有研究者對(duì)影響手術(shù)時(shí)間和出血量的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧分析和報(bào)道。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了本研究，基于48例接受TPA手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者詳盡的臨床資料，應(yīng)用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)方法、系統(tǒng)性的分析影響手術(shù)時(shí)間和出血量的危險(xiǎn)因素。我們希望通過(guò)本研究，從12個(gè)可能相關(guān)的影響因素中發(fā)現(xiàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間和（或）出血量具有顯著影響的獨(dú)立影響因素。這些影響因素包括：（1）手術(shù)順序（Order）；（2）性別（Sex）；（3）年齡（Age）；（4）腫瘤類(lèi)型（pathology of tumor，PT）分為乳腺癌、腎癌、肺癌、前列腺癌和其他腫瘤；（5）術(shù)前神經(jīng)功能的Frankel分級(jí)（preoperative neurological status-Frankel grade，PreNS）：A-E；（6）腫瘤血管豐度（Hypervascular tumor intraoperatively，HVTI），分為血供豐富組和非血供豐富組；（7）切除椎體的部位（site of vertebrectomy，SV），分為腰椎組和胸椎組；（8）椎體切除的節(jié)段數(shù)（vertebrectomy levels，VLs），分為單節(jié)段組和多節(jié)段組；（9）內(nèi)固定節(jié)段數(shù)（screwed levels，SLs），分為2節(jié)固定組，4節(jié)段固定組（3～4節(jié)段固定）和6節(jié)段組（≥5節(jié)段）；（10）椎弓根累及數(shù)（pedicle involvement，PI），分為單側(cè)累及組和雙側(cè)累及組；（11）TPA入路的途徑（approach of TPA，ATPA），分為單側(cè)入路組和雙側(cè)入路組；（12）鈦網(wǎng)的類(lèi)型（Cage）分為可撐開(kāi)組和不可撐開(kāi)組。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析了2007—2012年在我院接受同一組經(jīng)驗(yàn)豐富脊柱外科醫(yī)生TPA手術(shù)治療的48例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的詳細(xì)臨床資料，應(yīng)用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法系統(tǒng)性的分析影響TPA手術(shù)時(shí)間和（或）出血量的獨(dú)立顯著影響因素。

本研究納入12個(gè)可能相關(guān)的影響因素，并將有些因素分成若干亞組。由于所有的手術(shù)是有同一組脊柱外科醫(yī)生先后完成的，所以我們將手術(shù)順序作為一個(gè)因素。48例患者中，男23例，女25例，年齡55.9（25～79）歲。血供豐富程度由手術(shù)醫(yī)生術(shù)中根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，將有明顯迂曲粗大靜脈的病例歸為血供豐富組，術(shù)前均未進(jìn)行腫瘤血管的栓塞治療，術(shù)中控制血壓低于基礎(chǔ)血壓不超過(guò)20%。記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中估計(jì)出血量以及12個(gè)相關(guān)因素詳細(xì)數(shù)據(jù)，詳見(jiàn)表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)頻數(shù)和百分比描述。

采用一般線性模型（GLM）分析手術(shù)時(shí)間和出血量與12個(gè)獨(dú)立影響因素之間的關(guān)系，包括2個(gè)協(xié)變量－手術(shù)順序和年齡以及其他10個(gè)因素。為了滿足GLM分析的要求，應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)變量（包括：手術(shù)順序、年齡、手術(shù)時(shí)間和出血量）進(jìn)行高斯分布檢驗(yàn)，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間和出血量不能滿足GLM分析要求的正態(tài)性分布，于是對(duì)上述2個(gè)變量進(jìn)行了對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換并再次對(duì)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行高斯分布檢驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的上述變量符合GLM分析要求的正態(tài)性分布，所以我們將上述兩個(gè)變量進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后作為應(yīng)變量應(yīng)用GLM進(jìn)行后續(xù)的統(tǒng)計(jì)分析。首先將所有的協(xié)變量和影響因素都放入GLM進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的手術(shù)時(shí)間與手術(shù)順序、年齡和內(nèi)固定節(jié)段數(shù)相關(guān)，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的出血量和腫瘤血管豐度和鈦網(wǎng)的類(lèi)型相關(guān)。同時(shí)還檢驗(yàn)了12個(gè)因素之間的交互影響，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他們之間有明顯的交互影響。所以我們建立了以下兩個(gè)模型進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析：（1）應(yīng)用單因素協(xié)方差分析方法對(duì)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的手術(shù)時(shí)間在經(jīng)手術(shù)順序和年齡調(diào)整后的不同固定階段組間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；（2）應(yīng)用多因素方差分析方法分析經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的出血量和腫瘤血管豐度及鈦網(wǎng)類(lèi)型的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及描述 見(jiàn)表1。

2.2 與手術(shù)時(shí)間相關(guān)的影響因素 分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間和手術(shù)順序、年齡及內(nèi)固定節(jié)段數(shù)相關(guān)。隨著手術(shù)順序和年齡的增加，手術(shù)時(shí)間的減少兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。≤4節(jié)段固定組的手術(shù)時(shí)間比＞4節(jié)段固定組的手術(shù)時(shí)間顯著減少（P＜0.01），但這種差異并不存在于2節(jié)段和4節(jié)段固定組間（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。并未發(fā)現(xiàn)其他對(duì)手術(shù)時(shí)間具有顯著影響的獨(dú)立因素。

2.3 與出血量相關(guān)的影響因素 腫瘤血管豐富組的出血量比非腫瘤血管豐富組的出血量多，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表3），應(yīng)用可撐開(kāi)鈦網(wǎng)組比非可撐開(kāi)組的出血量減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。并未發(fā)現(xiàn)其他對(duì)出血量具有顯著影響的獨(dú)立因素。

表1 48例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床資料

3 討論

據(jù)Hayta等[7]報(bào)道，2000年全球有近1 000萬(wàn)人患癌癥，并預(yù)計(jì)癌癥患者的數(shù)量在2020年將達(dá)到1 500萬(wàn)。由于乳腺癌、前列腺癌和肺癌（發(fā)病率據(jù)全球前三位的惡性腫瘤[8]）易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，所以30%～90%的腫瘤患者會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中10%的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性的脊髓壓迫癥[9]。包括前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究在內(nèi)的高級(jí)別的研究表明，包括手術(shù)治療的綜合治療比單純放療具有更好的神經(jīng)功能恢復(fù)[10-12]。隨著現(xiàn)代外科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和脊柱內(nèi)固定器械的改良，更直接的脊髓減壓和即刻的脊柱穩(wěn)定性重建成為可能[3-6]。一期后路單切口經(jīng)椎弓根入路（TPA）進(jìn)行環(huán)形減壓和椎體切除脊柱穩(wěn)定性重建被證實(shí)是治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的理想入路[4-5]。但是TPA手術(shù)具有災(zāi)難性的術(shù)中并發(fā)癥，包括：巨大的術(shù)中出血量（平均出血905～1 500ml），較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間（平均手術(shù)時(shí)間3.7～4.6h）[4-5，13]。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及出血量的增加和其他并發(fā)癥（例如：切口感染）的增加具有明顯的相關(guān)性，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加[14-15]。近幾年，諸多脊柱外科醫(yī)生嘗試應(yīng)用各種微創(chuàng)外科技術(shù)和更先進(jìn)的脊柱內(nèi)固定器械來(lái)降低手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血[6，13]，然而術(shù)前仔細(xì)的、系統(tǒng)的檢查和評(píng)估對(duì)于降低接受TPA手術(shù)患者的病死率同樣具有非常重要的意義[4]。

諸多文獻(xiàn)[5，11，16-17]報(bào)道了TPA手術(shù)令人興奮的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、疼痛的緩解和患者生存期的延長(zhǎng)，但是對(duì)于導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和出血量增加的影響因素的分析幾乎未見(jiàn)報(bào)道。原因可能是術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、疼痛的緩解和生存期是TPA手術(shù)本身所關(guān)注的重點(diǎn)，同時(shí)由于病例數(shù)量有限及在回顧性研究中具有諸多非可控影響因素均會(huì)增加準(zhǔn)確分析導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和出血量增加原因的難度[6]。也有少數(shù)的學(xué)者對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了研究，Mohammed等[6]在后路減壓的腰椎和胸腰椎腫瘤患者中比較了2種不同前路支撐內(nèi)固定器械對(duì)術(shù)中出血的影響，結(jié)果表明2種不同的前路支撐器械對(duì)術(shù)中出血的影響沒(méi)有顯著差異。

本研究也回顧分析了所做的48例連續(xù)的TPA手術(shù)患者的詳細(xì)臨床資料，希望通過(guò)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析能夠找出影響手術(shù)時(shí)間和出血量的獨(dú)立因素。

3.1 手術(shù)時(shí)間的影響因素 同我們預(yù)期的一樣，隨著手術(shù)順序的增加手術(shù)時(shí)間顯著降低（P＜0.01，Estimate=－0.0131）。這顯然和外科醫(yī)師認(rèn)知的過(guò)程相關(guān)，對(duì)于如此復(fù)雜的手術(shù)操作，隨著外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)熟練程度的提高，同樣的手術(shù)所需的時(shí)間會(huì)縮短。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，較少節(jié)段固定組比較多節(jié)段固定組的手術(shù)時(shí)間明顯減少[2、4、6節(jié)段組手術(shù)時(shí)間分別為：（2.85±0.22）、（4.11±1.25）和（6.42±1.25）h，F(xiàn)=10.36，P＜0.01]。2節(jié)段固定組比6節(jié)段固定組手術(shù)時(shí)間的減少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2節(jié)段組和6節(jié)段組分別為：（2.85± 0.22）h和（6.42±1.25）h，P＜0.01]，同樣4節(jié)段固定組比6節(jié)段固定組手術(shù)時(shí)間的減少也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4節(jié)段組和6節(jié)段組分別為：（4.11±1.25）h和（6.42±1.25）h，P＜0.01]。但2節(jié)段固定組比4節(jié)段固定組手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2節(jié)段組和4節(jié)段組手術(shù)時(shí)間分別為：（2.85±0.22）h和（4.11±1.25）h，P＞0.05]。這種差異和手術(shù)醫(yī)生的置釘和裝棒的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，置入更多的螺釘需要更長(zhǎng)的切口顯露和更多的時(shí)間，超過(guò)4節(jié)的長(zhǎng)節(jié)段固定的裝棒難度會(huì)明顯增加。這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示脊柱外科醫(yī)生開(kāi)展TPA手術(shù)前需要熟練的長(zhǎng)節(jié)段暴露、置釘技術(shù)和長(zhǎng)節(jié)段裝棒的技術(shù)，而這種技術(shù)的獲得完全可以來(lái)源于其他更加安全的病例中；同時(shí)也提示不超過(guò)4節(jié)段的固定可以縮短手術(shù)時(shí)間，從而讓患者獲益[14]。雖然確實(shí)有些患者（例如：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者）需要超過(guò)4節(jié)段的固定，但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，4節(jié)段固定能夠提供足夠的固定強(qiáng)度，即使在多椎體切除的病例中也沒(méi)有增加拔釘?shù)母怕省Ｎ覀兊难芯堪l(fā)現(xiàn)隨著患者的年齡增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)減少，并且這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，Estimate=-0.0078）。這可能跟我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)的高齡患者骨質(zhì)較為松軟，而且較為瘦小，從而剝離和減壓均會(huì)更加容易些有關(guān)。出乎我們意料的是，包括椎體切除的節(jié)段數(shù)、TPA入路的途徑和鈦網(wǎng)的類(lèi)型等均不構(gòu)成對(duì)手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素（P＞0.05）。也未查閱到關(guān)于TPA手術(shù)時(shí)間影響因素研究的相關(guān)文獻(xiàn)，因此也無(wú)法將本研究結(jié)果和其他學(xué)者的結(jié)果進(jìn)行比較。

表2 未調(diào)整和調(diào)整后的不同固定節(jié)段的手術(shù)時(shí)間（h）

表3 不同鈦網(wǎng)類(lèi)型和血供豐度腫瘤組的術(shù)中出血量（ml）

3.2 影響出血量的因素 本研究發(fā)現(xiàn)，除了腫瘤血管豐度和鈦網(wǎng)類(lèi)型外，并沒(méi)有其他相關(guān)的因素對(duì)TPA手術(shù)的出血量的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤血供豐富組的出血量比非血供豐富組的出血量多，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [兩組的出血量分別為：（4 171.42±992.83）ml和（1 367.07±706.72）ml，F(xiàn)=32.03，P＜0.01]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，也是常識(shí)性的認(rèn)識(shí)，非常容易理解血供豐富的腫瘤手術(shù)出血會(huì)比較多。這和Wang等[4]報(bào)道的結(jié)果一致，他們?cè)?004年報(bào)道了一組140例的病例，38例血供豐富的且進(jìn)行術(shù)前栓塞的病例平均術(shù)中出血是1 850ml，而其他97例無(wú)需栓塞的病例平均術(shù)中出血1 500ml（P＜0.05），筆者還發(fā)現(xiàn)，出血的增加并非來(lái)自于瘤體本身的出血，而是和來(lái)源于形成動(dòng)靜脈漏的靜脈叢的出血，而這種動(dòng)靜脈漏現(xiàn)象在血供豐富的腫瘤中相當(dāng)常見(jiàn)[4，18]。這個(gè)結(jié)果提示：血供豐富的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者需要更仔細(xì)、詳盡的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，包括術(shù)前的腫瘤滋養(yǎng)血管的栓塞、輸血的準(zhǔn)備、有經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)師和麻醉師的選擇等。另外一個(gè)對(duì)手術(shù)出血具有顯著影響的是鈦網(wǎng)的類(lèi)型，可撐開(kāi)鈦網(wǎng)組的出血量比非可撐開(kāi)組的要顯著減少[兩組的出血量分別為：（1 581.25±1 409.97）ml和（1 970.83± 1 776.04）ml，F(xiàn)=5.90，P＜0.05]。可撐開(kāi)鈦網(wǎng)可以通過(guò)原位調(diào)整撐開(kāi)的程度以獲得理想的力線、糾正后凸畸形、重建椎體高度。這種可撐開(kāi)鈦網(wǎng)也讓外科醫(yī)生通過(guò)后路經(jīng)有限的硬膜側(cè)方的空間放置椎體間的鈦網(wǎng)變得更加安全[19-20]。因此，可撐開(kāi)鈦網(wǎng)的使用顯然會(huì)減少鈦網(wǎng)放置的時(shí)間，雖然這點(diǎn)時(shí)間的減少對(duì)整體的手術(shù)時(shí)間的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這個(gè)時(shí)間段正是我們做TPA手術(shù)時(shí)出血量最大的時(shí)段，因此只有手術(shù)出血量的差異而非手術(shù)整體時(shí)間差異在可撐開(kāi)鈦網(wǎng)組和非可撐開(kāi)鈦網(wǎng)組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有其他一些學(xué)者報(bào)道了在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)行TPA手術(shù)時(shí)安全使用這種可撐開(kāi)椎體間鈦網(wǎng)的經(jīng)驗(yàn)[21－22]。2011年，Mohammed Eleraky等[6]在后路減壓的腰椎和胸腰椎腫瘤患者中比較了2種不同前路支撐內(nèi)固定器械對(duì)術(shù)中出血的影響，結(jié)果表明2種不同的前路支撐器械對(duì)術(shù)中出血的影響沒(méi)有顯著差異[6]。根據(jù)我們的研究結(jié)果認(rèn)為設(shè)計(jì)精良、便于術(shù)中放置的椎體間撐開(kāi)器械應(yīng)該在TPA手術(shù)中得到應(yīng)用，以降低術(shù)中的出血及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究揭示了影響脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤TPA手術(shù)時(shí)間、出血量的獨(dú)立影響因素。研究表明，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)（手術(shù)順序）、患者的年齡以及內(nèi)固定的節(jié)段數(shù)均會(huì)對(duì)TPA手術(shù)造成影響。本研究結(jié)果支持4節(jié)段以下的內(nèi)固定術(shù)。本研究表明血供豐富的腫瘤比非血供豐富的腫瘤出血要多，可撐開(kāi)鈦網(wǎng)的使用可以減少手術(shù)出血。本研究支持使用可撐開(kāi)鈦網(wǎng)進(jìn)行前柱椎體間撐開(kāi)，提示血供豐富的腫瘤需要更細(xì)心的對(duì)待。

3.3 不足之處 本研究也存在一些不足之處。首先，本研究是一個(gè)回顧性的研究，沒(méi)有設(shè)對(duì)照組且病例數(shù)偏少；其次，可能一些非常重要的影響因素沒(méi)有被納入，如血壓、BMI等；第三，對(duì)一些影響因素亞組的劃分可能也會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響。雖然有上述等不足之處，但是本研究的所有病例均是由同一組醫(yī)師連續(xù)在同一家醫(yī)院完成的，臨床資料也較為齊全，具有一定的參考價(jià)值。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)了影響脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤TPA手術(shù)時(shí)間和出血量的獨(dú)立影響因素。了解這些知識(shí)對(duì)于做好脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤TPA手術(shù)更加詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備是非常有幫助的，也會(huì)更有利于保障患者的安全。

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Influence factors of operation time and blood loss during single-stage posterior transpedicular approach for circumferential decompres- sion and instrumented stabilization with vertebrectomy reconstruction for spinal metastatic tumor

JIN Yongming，ZHENG Jiayin，ZHANG Jun，et al.
Department of Spinal Surgry,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

2013-12-19）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項(xiàng)目（2012C3069）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院脊柱外科（金永明、張駿、紹海宇、楊迪、陳初勇、黃亞增、李曉林、陳錦平）；北京大學(xué)理學(xué)院統(tǒng)計(jì)系（鄭嘉寅）

金永明，E-mail：spinejinym@163.com