前置鎖定接骨板結合自體骨植骨治療肱骨干骨折不愈合臨床觀察

劉建鵬 范紅旗 劉海金 沙永順 桑 敏 李雙成

(中國人民解放軍第二五二醫院創傷骨科，河北 保定 071000)

肱骨干骨折約占全身所有骨折的3%［1］，雖然對肱骨干骨折的治療已有長足進展，但仍有肱骨干骨折不愈合發生，非手術治療的不愈合率為0～13%，手術治療的不愈合率為5% ～10%［2-3］。肱骨干不愈合原因較多，因條件限制，本研究僅限于單純肱骨干非感染性骨折不愈合病例，亦不包括病理骨折。有關肱骨干不愈合的治療方法較多，其中手術治療主要包括LCP、髓內針和外固定架固定。目前較多研究表明，髓內針在控制旋轉應力方面不如LCP。外固定架固定治療肱骨干不愈合僅限于患肢條件較差或需畸形矯正的特殊患者，但存在外固定架針道感染、影響鄰近關節活動等缺點［4］。LCP固定仍是治療肱骨干骨折不愈合最有效的方法，傳統治療方式主要是肱骨前外側再次內固定加植骨治療肱骨骨折不愈合。2005-01—2014-01，我們應用前置LCP固定結合自體骨植骨(結合自體骨植骨以下簡稱植骨)治療肱骨干骨折不愈合30例，并與非前置(前外側或后側置入)LCP固定植骨治療42例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為中國人民解放軍第二五二醫院創傷骨科住院患者，隨機分為2組。治療組30例，男20例，女10例;年齡19～66歲，平均(44.3±0.45)歲;損傷部位:左側16例，右側14例;根據骨折不愈合分型:萎縮型23例，肥大型7例。對照組42例，男29例，女13例;年齡17～69歲，平均(46.3±0.39)歲;損傷部位:左側20例，右側22例;根據骨折不愈合分型:萎縮型30例，肥大型12例。

1.2 病例選擇 均行常規生化檢查和X線拍片，除外因感染性及病理原因造成不愈合的病例，除外糖尿病及其他營養不良病例，病例資料記錄完整。所有病例術前均與患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 全麻或臂叢+局麻，采用《坎貝爾骨科手術學》［5］提供的標準外側入路，切口在上臂前外側，到達肌層后首先暴露橈神經，松解游離，取出部分失效的內固定物，顯露骨折斷端，清理骨折斷端纖維組織，去除部分死骨，打通髓腔，復位骨折，將LCP預彎，其中包括軸向扭轉，LCP置于肱骨外側，骨折遠近段固定各8層以上骨皮質。骨缺損同時移植自體髂骨。術畢留置引流，其中有9例因局部骨質疏松明顯，予以石膏外固定。

1.3.2 治療組 全麻或臂叢+局麻，切口在上臂前偏外側，做一略呈弧形切口，近端自三角肌前緣沿肱二頭肌外側向下延伸，根據情況遠端可達肱骨外髁前面，近端可達肘肩峰下，到達肌層后緊貼肱二頭肌外側緣肌膜分離將肱二頭肌和部分肱肌稍牽向內側，分開肱肌，取出失效的內固定物，顯露骨折斷端，清理骨折斷端纖維組織，去除部分死骨，打通髓腔，復位骨折，將LCP遠端稍稍向前預彎，LCP置于肱骨前方，以4.5 mm直徑鎖定螺釘固定，骨折遠近段固定各8層以上骨皮質［6］。骨缺損同時移植自體髂骨。若有橈神經損傷癥狀，可“逆行暴露橈神經”，即骨折復位前，使斷端向內側成角，放松肱骨外側橈神經，找到沿肱骨下1/3橈神經溝，緊貼肱骨即可發現暴露此神經，可酌情分離松解。術畢留置引流，不必外固定。

1.3.3 術后處理 2組術后第1 d除石膏固定患者外均行肘腕關節及握拳等功能鍛煉，以促進肌力恢復和消除肢體腫脹，術后1、3、5、7、9個月拍攝 X線正側位片觀察骨折愈合情況，并記錄分值了解固定情況后，根據患者具體情況及術中固定牢固程度制訂進一步康復訓練計劃。

1.4 觀察指標 術中記錄手術時間:以min為單位，手術切皮開始計時，全部(包括取髂骨區切口)切口縫完結束。出血量以mL為單位，取髂骨區出血亦包括在內。骨折愈合以X線上骨折線消失，斷段完全連接，接近骨化為標準。

1.5 肩、肘關節功能判斷標準 肩關節功能評定標準按Neer功能評定標準進行評分［7］，滿分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。肩關節功能恢復情況分級標準為:總分＞89分為優良，80～89分為良好，70～79分為一般，＜70分為差，優良、良好及可合計為治療效果滿意。肘關節功能評定標準按Mayo肘功能評定標準進行評分［7］，Mayo評分包括4個方面，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，關節穩定性(10分)，日常活動功能(25分)。優:≥90分，良:75～89分，可:60～74分，差:＜60分。優良率=(優+良)/病例總數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組肩關節療效比較 見表1。

表1 2組肩關節療效比較 例

由表1可見，2組肩關節療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)，2組肩關節療效相當。

2.2 2組肘關節療效比較 見表2。

組 別 n 優 良 可 優良率(%)治療組 30 21 6 3 90.0*對照組42 24 13 5 88.1

與對照組比較，*P＞0.05

由表2可見，2組肘關節療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)，2組肩關節療效相當。

2.3 2組手術中失血量、手術時間及骨折愈合時間比較見表3。

表3 2組手術中失血量、手術時間及骨折愈合時間比較±s

表3 2組手術中失血量、手術時間及骨折愈合時間比較±s

與對照組比較，*P＜0.01，△P＞0.05

組 別 n 術中失血量(mL) 手術時間(min) 骨折愈合時間(d)治療組 30 305.12±55.81* 98.12±36.81* 90.78±56.42△對照組42 450.12±41.38 139.12±12.27 89.24±24.81

由表3可見，治療組術中失血量少于對照組(P＜0.01)，治療組手術時間短于對照組(P＜0.01)，2組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

前置LCP固定結合自體骨植骨治療肱骨干骨折不愈合能簡化手術暴露步驟，縮短手術操作時間。因治療肱骨干骨折不愈合手術至少為第2次手術，原有解剖標志結構不清，骨折復位及LCP再次置于肱骨前外側困難重重。無論肥大型骨不連還是萎縮型骨不連，骨折端一般已發生移位，骨折端復位的解剖標志已不存在。再加上骨折端不規則骨痂形成，再次恢復肱骨力線及避免骨折旋轉移位的困難明顯大于首次手術。再次取出原有內固定物，經徹底清除骨折端纖維組織及死骨，打通遠近段髓腔后，肱骨前外側面已“千瘡百孔”，再加上骨缺損，將一長LCP再次置于肱骨前外側面稍向前彎曲的棱角上，還需徹底修平大量不規則骨痂，無疑明顯增加手術時間及術中出血量。同時還需將LCP軸向扭轉塑形，LCP反復預彎，大大減弱LCP強度，亦增加了手術時間。

而肱骨前側面上至肱骨外科頸平面，下至肱骨髁平面，為一扁平狀骨面，可提供一個較平坦的骨折內固定環境，同時有顯著的復位解剖結構。緊貼肱二頭肌外側緣肌膜外或肌膜內向深層解剖，將肱二頭肌和部分肱肌稍牽于內側，分開肱肌，切開骨膜即可暴露此平面，不必顯露橈神經，操作非常簡單。只要將LCP遠端稍向前側預彎便可得到明顯匹配的貼附。

使用LCP固定肱骨干骨折不愈合能明顯增加骨折固定的牢固程度。肱骨骨折術后至診斷為肱骨骨折不愈合一般已超過6～9個月［8］，這段時間因患肢的疼痛及功能全部或部分喪失，患肢運動量明顯減少，骨折端骨皮質變薄，局部骨質疏松明顯，非感染性萎縮型骨折不愈合常伴有骨缺損。因此，單純加壓接骨板螺釘對骨皮質把持力明顯不夠，骨折固定后穩定性明顯不足，從而導致再次手術失敗。使用鎖定長LCP，并使用4.5 mm直徑鎖定螺釘，骨折遠近段各固定8層以上骨皮質，同時移植自體髂骨，明顯增加了骨折的牢固程度，提高了骨折愈合率。

前置LCP固定肱骨干能明顯減小橈神經的醫源性損傷。橈神經在上臂與肱深動脈一起走行通過肱三頭肌長頭與外側間隙，達肱骨干后面，在肱骨后面沿橈神經溝行走，整個過程約為6.5 cm。傳統的前外側入路術中需游離并牽開橈神經，產生橈神經醫源性損傷。統計表明，單純肱骨干骨折經前外側入路接骨板內固定術后，橈神經醫源性損傷的發生率為17.6%［9］，其原因如下:①術中游離橈神經，易造成橈神經牽拉性損傷。②解剖不清，橈神經可能被壓于接骨板下，甚至可誤切橈神經。③橈神經跨越接骨板，長期活動中可導致橈神經激惹性損傷。④后期植骨或取除接骨板時更易傷及橈神經，2次手術損傷橈神經幾率明顯大于第1次，因為再次手術術中神經周圍的正常解剖結構遭到破壞，在骨折愈合過程中橈神經可能位于軟組織瘢痕中，不易辨認，甚至被骨痂包繞更不易分離，更是大大增加造成橈神經損傷的機會［10］。其中本項研究中，對照組中1例記載使用椎板咬骨鉗自骨質內暴露橈神經。

肱骨LCP前置固定治療單純肱骨骨折的具有以下優越性:①解剖標記清楚，可觸及肱二頭肌外側緣。從肌間隙解剖深入，創傷小、出血少，通常不需輸血。②術中不必解剖游離長段橈神經。緊貼肱二頭肌外側緣肌膜外或肌膜內向深層解剖，不必顯露橈神經。③LCP置于肱骨前方，不需將LCP軸向扭轉塑形。橈神經與LCP并行，且LCP與橈神經間有肌組織相隔，屈伸肘關節時橈神經不與LCP相摩擦。④骨折愈合后從原切口肌組織瘢痕內側解剖深入取除LCP無損傷橈神經之慮。若需松解橈神經，可按上述操作步驟“逆行分離橈神經”。

前置LCP固定肱骨干可不遵守骨折張力側固定理論。一般認為肱骨中下段骨折接骨板前置固定與張力帶原則壓應力狀態下，肱骨的張力側在前外側或后方，因而接骨板通常置于肱骨的前外側或后方。有人在肱骨的生物力方面研究發現，實際上，肱骨的張應力相當低，可不遵循張力帶固定原則。肱骨骨折后由于重力作用，肱骨承受更多的是拉伸應力［11］。前置LCP固定治療肱骨干骨折不愈合使用長LCP，并使用4.5 mm直徑鎖定螺釘，骨折遠近段各固定8層以上骨皮質，完全可以摒棄張力固定的理念。

術中取自體骨折植骨也是一種簡單有效的植骨方式，新鮮自體骨有生物活性，不存在免疫排斥，無傳染疾病風險，同時存在骨傳導和骨誘導能力。尤其是萎縮型不愈合病例往往有愈合過程異常，常需增強生物力線刺激。

綜上所述，前置LCP固定結合自體骨植骨治療肱骨干骨折不愈合手術與非前置LCP固定植骨比較，兩者在骨折愈合時間及患肢功能恢復方面無明顯差別，而前者操作明顯簡單，手術時間短、出血量小。此術式在治療肱骨干非感染性骨折不愈合不失為一種有效的方案。

本術式仍有不足之處，研究病例較少，仍需大樣本資料。此外，因術中切口偏向內側頭靜脈仍需小心避開;鈍性分離肱肌時盡量避免肱肌內肌皮神經損傷;其中肱骨遠端1/2至1/3由前向后打入鎖釘，有損傷橈神經的可能，建議單皮質固定。

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