美國商業長期護理保險的發展及其啟示

李慧欣

（上海商學院 交通路院區，上海 200065）

一、引言

國際上通常把65歲及以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。根據我國2000年11月底第五次人口普查的數據，65歲及以上老年人口已達8811萬人，占總人口的6.96%，說明我國已于2000年正式步入老齡化國家的行列。伴隨老齡化而來的，是長期護理需求的增加，建立適合中國國情的長期護理保障制度成為目前我們必須面對的一個重要問題。

長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養院接受長期的康復和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。國外長期護理保險采用兩種方式：社會保險和商業保險。以色列(1986年)、德國(1995年)、日本(2000年)以及韓國(2008年)實行社會化長期護理保險；法國、美國于20世紀80年代推行了商業性長期護理保險。

國內有很多學者提出應首先在我國發展商業性長期護理保險的觀點，美國是目前世界商業性長期護理保險最大的市場，因此，有必要對美國的長期護理保險發展歷程做充分的研究。在諸多發達國家中，美國為什么選擇了商業化的運作模式？我們首先從美國長期護理保險產生的背景入手進行分析。

二、美國長期護理保險產生的背景

美國的長期護理保險始于20世紀80年代，由護理院保險發展而來[1]。其產生的背景基于以下幾點：

（一）人口老齡化

發達國家中，德國于1932年、日本于1970年、美國于20世紀40年代均進入老齡化社會。在美國，醫療技術的進步，營養和生活條件的改善，延長了人們的預期壽命，老年人口的絕對數和相對數均處于不斷增長中。65歲及以上的人口占總人口的比例由1940年的6.86%上升到1980年的11.28%，據預測，到2030年這一比例將達到21.19%（見表1）。其中，85歲及以上的人口占總人口的比例上升更快，由1950年的0.4%上升到1980年的1.0%，預計2030年將達到2.8%[2]。而預期壽命的延長是需要付出代價的，隨著個體年齡的增加，發生各種慢性疾病和殘疾的概率大大增加，從而導致長期護理需求顯著增加。

表1 美國人口老齡化程度的變化

（二）長期護理費用的上升

由于人口老齡化產生的長期護理需求的增加，使得長期護理費用不斷攀升。作為長期護理費用兩大組成部分的家庭護理費用和護理院護理費用均呈快速增長之勢，20世紀60年代和70年代二者的年均增長率均達到兩位數，超過同期總衛生費用的增長速度（見表2）。1977年，據國家護理院調查的統計，對護理院居住者的收費，65—69歲的老人每月收取656美元，85歲以上的老人依年齡大小，收費在715—755美元之間。到了1985年，據《商業周刊》報道，年收費則上升到了20000美元到50000美元。據《商業周刊》統計，1981年，護理院收費在1666美元/月—4166美元/月之間，而同期從美國教師退休基金會領取年金的退休人員中多數家庭收入約為每月1958美元，每年23500美元[3]。顯然，護理院高昂的收費是大多數美國退休家庭所無法承受的。

表2 美國護理費用的變化

（三）長期護理社會保障不足

那么，美國的社會保障體系是否為長期護理付費呢？美國的社會保障制度在強調政府主導責任的同時，重視市場化力量，在現實中形成了保障對象的選擇性、條件苛刻和低水平的特點，反映在長期護理的社會保障方面也是如此。

在美國，為正式的長期護理付費的公共醫療資金主要來源于兩個方面：醫療照顧計劃(Medicare)和醫療救助計劃(Medicaid)。美國于1965年推出了這兩項計劃。醫療照顧計劃是一項社會醫療保險制度，主要為65歲以上老人或殘障者提供保障，只為專業護理費用支付數額有限的津貼，不包括監護護理和非專業護理服務，承擔最高達100天的專業護理費用，前20天給付全額，后80天作適當扣除給付。由此可見，醫療照顧計劃是為急性醫療護理而設計，僅覆蓋有限的長期護理費用。

醫療救助計劃(Medicaid)是對低收入人群提供的社會救助性質的醫療服務，由聯邦政府和州政府共同承擔,聯邦政府出資55%，州政府支付45%的經費。該計劃限制選擇護理機構的自由，僅保障部分長期護理費用,救助對象僅限于生活水平在州貧困線以下的人，申請醫療救助計劃，必須符合苛刻的收入與資產限制條件，收入與資產超過規定者若想得到醫療救助，必須是由于支付高昂的護理費而導致家產消耗殆盡并符合低收入家庭醫療救助計劃的規定，或者把超過規定的收入與資產上交。由此可見，醫療救助計劃提供的長期護理保障針對低收入人群設計，普通人只有在因支付長期護理費用發生破產后才可以得到相應的社會保障。

（四）商業健康保險市場的發展

那么，在商業長期護理保險發展之初，商業健康保險的市場基礎如何？美國是一個高度市場化的國家，在健康保險方面亦是如此。在發達國家中，美國是唯一沒有提供全民醫保的國家，它只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、現役軍人、退役軍人等特殊群體提供公共醫療保險計劃，而其他人的醫療保障完全由市場解決。美國的商業健康保險，大體有三種運營方式：一是由私營商業健康保險公司經營的健康保險計劃；二是由非營利性組織“藍十字”和“藍盾”經營的健康保險計劃；三是由健康維護組織等預付群體行醫組織經營的健康保險計劃，即管理式醫療。1847年，費城健康保險公司最早在美國提供商業健康保險；1958年，有75%的美國人投保了不同形式的商業健康保險[4]。至1983年底，已經有19200萬人——美國非慈善人群的83%參加了一種或多種形式的商業健康保險，包括86%的65歲以下的人約17600萬人，60%的65歲及以上的老年人近1600萬人。有800多個私營保險公司開展個體和/或團體健康保險，1983年底服務面已達11100萬人[5]。商業健康保險市場的發展為商業長期護理保險打下了良好的市場基礎。

綜上所述，在社會保障提供方面市場化的理念，以及堅實的商業健康保險市場基礎是美國選擇商業性長期護理保險道路的主要原因。美國在選擇了商業化的道路之后，其發展是否一帆風順？

三、美國長期護理保險市場的發展

（一）美國長期護理保險市場的發展歷程

美國的長期護理保險始于20世紀80年代，由護理院保險發展而來，最初只提供護理院護理的保障。1980年，商業保險僅支付了護理院護理費用的1.5%[6]。1985年，1%到2%由護理院服務產生的費用由商業保險支付，只有不到2%的65歲及以上的老年人得到長期護理保險的保障，不到25家保險公司從事長期護理保險的經營。到1986年，美國經營長期護理保險的公司發展到30家（黨俊武，2007），長期護理保險的銷售數量總計不到10萬份[7]。

1986年，美國保險監督官協會（NAIC）制定了長期護理保險示范法，規定了保單的最低標準和投保方應享有的權利。長期護理保險法律的出臺，對市場的發展產生了較大的助推作用。至1990年末，共售出超過190萬份長期護理保險，據估計有10%～40%的老年人能負擔得起長期護理保險，其中約不到5%的老年人購買[8]。團體長期護理保險從1987年幾乎為零起步，1990年當年，有105位雇主為約70萬名雇員提供長期護理保險。這類團體保險的特點是雇主一般不為雇員買單，但雇員可享受團體保險費率優惠。截至1990年底，共銷售13.5萬份團體長期護理保險，占總銷售數量的7%[8]。截至1996年底，共售出不足500萬份保險[9]。

1996年，美國出臺聯邦健康保險可轉移及說明責任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act,簡稱HIPAA），根據法案條款規定，購買商業長期護理保險的個人和企業，如符合條件，可享受稅收優惠。至2002年底，共售出不足900萬份保險，總保費收入達到61億美元，2002年當年支付保險金超過1億美元，當年新售長期護理保單中有超過28萬份屬于團體保險，占所有保單的1/3[10]。2004年，長期護理支出有1/3由個人自負，60%由公共部門（主要是Medicaid）承擔，僅有4%通過商業保險融資[11]。2006年數據見圖1。2008年，65歲及以上的老年人中有12.4%，55歲及以上的人中則有8.8%擁有長期護理保險[12]。2009年長期護理保費總額是105億美元，占全美人壽保險公司保險費總額5223億美元的2%左右，在當年新增長期護理保險的銷售中，總保費6億美元中的79%，及365000份保險合同中的58%銷售給了個人；當年有效保單中，保費的82%及保險合同中的67%是屬于個人保險[11]。

圖1 2006年美國長期護理保險總費用結構

（二）美國長期護理保險市場拓展的障礙

從美國長期護理保險的發展歷程來看，商業長期護理保險經過多年的運作仍然只是一個很小的市場，究其原因，主要有以下兩點：

1.Medicaid的擠出效應

Medicaid是一項公共醫療救助計劃，在這項制度下，滿足條件的低收入人群可免費獲得長期護理保障，對于中高收入人群則在因支付長期護理費用而耗盡資產時提供長期護理保障，相當于是一份源于稅收無需額外繳費的長期護理保險，當然，這項保障是低水平的，在現實中存在種種弊端，相對于商業長期護理保險的被保險人，Medicaid制度下的病人很難找到能夠接收的護理機構，往往因拖延收治而導致健康狀況的惡化，護理的質量也低于私人付費的護理。因此，對于中高收入人群，Medicaid制度相當于是提供了一份低水平保障的保險，只有想要保護自己的私有財產或獲得更高護理服務水平的人才有可能購買商業長期護理保險。在這樣的情況下，社會救助將很多擁有一定數量財產，本有能力購買商業長期護理保險的人排除在市場以外，擠出了很大一部分對商業長期護理保險的需求。

2.保費昂貴超過承受能力

根 據 AHIP(The American’s Health Insurance Plans)分別在1990年、1995年、2000年、2005年實施的調查顯示，在1990年有58%、2010年有56%放棄購買長期護理保險者將保費過于昂貴作為主要原因[12]，2010年普通保單年中位數保費見表3。許多參與團體調查者認為美國的中產階級有購買長期護理保險的需要，但由于無法負擔昂貴的保費而選擇放棄購買。保單“負擔率”用于比較個人支付的保費與預期收回的保險金，計算公式為：負擔率=1-預期保險金現值/預期保費現值。據測算，在65歲購買一份典型的長期護理保險，負擔率為1美元32美分，即現值1美元的保費僅能收回現值68美分的保險金，而65歲購買的年金壽險負擔率則為1美元15到25美分。

表3 2010年普通保單年中位數保費（分年齡）

四、美國長期護理保險市場拓展采取的措施

美國雖然是商業化的長期護理保險運作模式，但美國政府一直在探索政府對商業保險有效的支持方式：

（一）稅收刺激

美國1996年出臺聯邦健康保險可轉移及說明責任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act,簡稱HIPAA），根據法案條款規定，當保單具備“稅收優惠資格”，即符合稅收優惠條件時，購買商業長期護理保險的個人和企業可以享受稅收優惠政策。個人繳納的長期護理保險的保費可計入醫療費用在稅前抵扣。雇主為雇員繳納長期護理保險的保費，或雇主直接提供的長期護理費用給付，雇主可以享受抵稅的優惠，雇員可接受保險給付而不用納稅。從1996年到2008年，美國有21個州實施了稅收補貼政策，這些州的稅收補貼平均降低了約5%的商業保險的稅后價格，50—69歲的個人購買長期護理保險增加了2.7%[11]。這樣的稅收激勵效果大大低于預期，主要有以下原因：首先，購買長期護理保險的多為老年人，而老年人本身由于享受各種免稅政策，較少承擔納稅義務，稅收激勵效果有限；其次，按規定只有達到調整后毛收入7.5%的醫療費用才能享受納稅抵扣，如調整后的毛收入為30000美元的65歲單身，只有當個人負擔的醫療費和長期護理保險費總計超過2250美元后，才能享受納稅抵扣，稅收優惠門檻的設定將很多人攔在門外。

（二）“合作經營”項目

20世紀90年代初，美國康涅狄格州、加利福尼亞州、印第安納州和紐約州試點實施“合作經營”項目，在州醫療救助機構和商業長期護理保險公司間建立合作，自2005年開始允許其他州銷售合作項目下的保單，至2011年另有40個州加入。“合作經營”允許購買商業長期護理保險的個人在獲得醫療救助時可以保留高于醫療救助所規定的準入門檻之上的個人財產，這一額外財產的上限通常等于所購保險支付的保險金，紐約州則規定可以保留全部財產。這一項目旨在以保護私有財產為激勵，將商業長期護理保險的銷售由較高收入人群擴展到中等收入人群。2005—2010年，合作項目保單銷售占全部長期護理保險銷售的12%（其中，個人保單占比14%，團體保單占比6%），但分析其保單持有者的收入特征與傳統保單并無差別[12]。一項對長期護理保險保單持有者所作的調查顯示，雖然大部分購買者認為為繼承人留下遺產很重要，但只有7%的人將此作為購買長期護理保險唯一最為重要的原因。康涅狄格州一項針對合作經營保單購買者的調查顯示，84%的人購買保險以保護他們的財產，但也有86%的人購買保險為獲得更好的服務，89%的人是為了保護他們的配偶和家庭[13]。由此可見，單純的財產保護僅具有有限的吸引力，因為大多數老年人所擁有的財產并不是很多。

（三）CLASS計劃

奧巴馬政府于2010年簽署“社區生活援助服務和支持法案（Community Living Assistance Services and Supports Act）”，這是一項旨在擴大長期護理保險市場的立法改革。根據該法案，在保留現有商業長期護理保險體系的前提下，由聯邦政府直接向公眾銷售長期護理保險，公眾自愿購買，保險運營完全依靠所收取的保費，聯邦政府不提供任何資金資助。商業長期護理保險由于設定了較為嚴格的核保條件，而把很多想要購買保險的人擋在門外。為了擴大保險銷售范圍，CLASS計劃規定只需年滿18歲并處于積極工作狀態的人即可參加保險，并不考慮參保人的健康狀況，這一規定卻將導致較為嚴重的逆向選擇問題，健康的參保者所支付的保費將用于補貼在參保時已有功能和認知方面障礙者，相對于身體健康者，健康狀況不佳者更愿意購買保險，這會使CLASS計劃的保險費率提高，進一步阻止健康狀況良好的人參加計劃，因為商業長期護理保險會因設定嚴格的核保條件而具有較低的保險費率更具吸引力。這一計劃最終因逆向選擇問題而未得以實行。

五、美國長期護理保險發展對我國的啟示

美國商業長期護理保險自20世紀80年代產生以來，政府一直致力于通過各項措施擴大商業長期護理保險的市場，然而這些措施并沒有取得理想的效果，商業保險仍然只是一個覆蓋少數老年人群體的小市場。究其原因，商業性長期護理保險產品本身價格昂貴的特點，加之商業保險必須對投保人作較為嚴格的健康篩選，決定了購買商業保險的群體只能是健康狀況符合條件的中高收入階層，商業保險市場不可能是覆蓋面廣的大眾保險。這一點從同樣是走商業化道路的法國也得到了印證。法國從20世紀80年代中期開始發展商業長期護理保險，至2010年法國的保單持有人達550萬人，60歲以上的老年人約1/3擁有商業保險[12]。

單純的商業保險存在覆蓋面窄的問題，我們來分析一下轉而求助于社會保險的可行性，德國在這一模式發展中遇到的問題是必須慎重考慮的。自1995年開始德國正式推行強制性社會護理保險制度，護理保險費最初規定為員工稅前收入的1.7%，雇主和雇員各承擔一半。由于保險的實施過程中面臨嚴重的資金不足問題，如2006年資金缺口達8億歐元，此后，德國兩次上調了保險繳費標準，2008年上調0.25%，為員工收入的1.95%，2013年再次上調0.1%，為員工收入的2.05%。據估計，2030年這一標準將上調至3.5%，2050年為6%[14]。可以預見，如果在我國現階段經濟尚不發達的狀況下，在全國范圍內推行強制性的社會護理保險，必然是個人、企業、國家不堪重負，是不可持續的。

依據我國現階段的國情，長期護理保障應從發展上實現公共體系與商業模式的整合，發揮市場、政府、家庭三方面的作用。商業保險的消費群體定位于中、高收入人群；對于低收入人群，可借鑒美國的做法，通過社會救助系統由政府對長期護理費用提供低水平的保障，但在制度設計方面，應吸取美國Medicaid制度的教訓，救助的群體應是低收入人群，而因長期護理發生破產的中高收入人群應排除在外，以免對商業保險產生嚴重的擠出效應；家庭如配偶、子女在長期護理方面還必須承擔重要的責任，長期護理完全社會化是不現實的。政府的作用還體現在對商業保險發展的支持上，可以借鑒美國經驗，對商業保險提供稅收激勵，鑒于美國在稅收激勵方面因設定較高的門檻而影響實施效果，我國在稅收激勵方面應加大力度。同時，由于我國地區間在經濟發展、老齡化程度上存在較大差異，在經濟條件好、老齡化程度高的城市，如北京、上海，可以嘗試進行長期護理社會保險試點，由個人、雇主、國家共同籌資。基本原則是社會保險僅提供低水平的長期護理基本保障，以各方可承受為限，這樣也為商業長期護理保險的發展預留了空間，經濟條件好的消費者可以購買商業保險作為補充，實行長期護理保險跟從醫療保險，即購買醫療保險的人都要參加護理保險。我國需要在實踐中積累長期護理商業保險和社會保險發展的經驗，為經濟條件具備時過渡到以社會保險為主、商業保險為輔的發展模式做好準備。

在建立符合中國國情的長期護理保障制度的過程中，我國亟須廣泛吸收各國長期護理保障發展的經驗教訓，遺憾的是目前學界的研究集中于成功運作的發達國家如日本、德國開展社會保險的經驗介紹，由于商業化模式的運作并不是非常成功，針對美國開展長期護理保險情況的研究很少，同樣是市場化運作的法國則基本沒有，更缺乏各國在經濟發展水平尚未達到發達國家水平的情況下開展長期護理保險的經驗介紹，而這些國家的經驗教訓對我國來說更有借鑒意義。

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