食管高級別上皮內瘤變的診斷與治療

江蘇大學附屬醫院（212001）曹亮 何亞龍 蔣小猛 黃紅梅

上皮內瘤變最初出現在婦產科疾病的診斷中，于2000年左右上皮內瘤變的定義被首次引入到消化系統腫瘤的病理診斷中，從而代替原來使用的異型增生，不典型增生，原位癌等。 上皮內瘤變分為兩級， 即低級別上皮內瘤變( lowgrade intraepithelial neoplasia， LG IN)和高級別上皮內瘤變( high-grade intraepithelial neoplasia， HG IN)。HG IN 則指結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部， 甚至全層， 相當于重度異型增生和原位癌。LG IN的5年癌變率為3%～25%， 而HGIN中有75%的患者將過渡到食管癌[1]。所以對HG IN進行早期診斷和治療有重要的意義。本研究分析28例經內鏡活檢病理檢查示食管高級別上皮內瘤變的患者接受內鏡下手術切除的病理學檢查結果，研究此類患者的診斷和治療方法。

內鏡粘膜下剝離術（ESD）是指在內鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。ESD由內鏡下粘膜切除術發展而來的新技術，近年已成為治療胃腸道早癌及癌前病變的主要有效的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年～2014年住院患者28例，男16例，女12例：年齡47～83歲，平均63歲。經內鏡下活檢病理診斷為食管高級別上皮內瘤變。

1.2 治療與結果 28均例經行內鏡粘膜下剝離術，我院通常手術過程囑患者禁食6小時，于手術室全麻下行食管ESD術，內鏡前端置透明帽，于病變處予氬氣刀標記病變邊緣，粘膜下注射生理鹽水+腎上腺素+靛胭脂后，用鉤刀切開病變邊緣，IT刀逐步剝離病灶。術后予以禁食1～2天，預防出血，感染等處理。術后病理其中16例術后標本病理提示仍然為食管高級別上皮內瘤變，12例提示為食管癌。

2 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前中國人口發病率為59/10萬。食管癌患者往往預后很差，大多數患者確診時已屬中晚期，早期診斷是改善食管癌預后的關鍵所在。研究表明，多數消化道惡性腫瘤伴有異型增生階段常先于癌出現，上皮內瘤變被定義為上皮浸潤前的腫瘤性改變，以結構與細胞學兩方面的異常是否占據上皮的上半部為界進一步分為低級別和高級別兩個級別[2]。高級別上皮內瘤變包括重度異型(不典型) 增生和原位癌，癌前病變是腫瘤臨床及基礎醫學研究中非常關注的課題。在食管病變處于高級別上皮內瘤變時將病變切除對預防食管癌的發生具有十分重要的意義。目前，食管高級別上皮內瘤變的初步診斷主要依賴內鏡下病理活檢，但由于內鏡下病理活檢診斷受取材范圍的限制，往往容易遺漏癌性病變。從本組病例中我們可以看出，內鏡粘膜下剝離術手術前后對比，食管高級別上皮內瘤變診斷符合率僅為57 %，明確診斷需行手術大體標本的病理檢查。ESD可以為病理組織活檢提供較為完整的病變組織， 避免常規組織檢查中取材較表淺或局限的問題[3]。

內鏡下黏膜剝離術( endoscopic submcosal dissection，ESD) 是近年興起的一項微創的新治療技術，與傳統外科手術相比較，具有相同的治療效果，但其操作時間短、損傷較小、恢復較快、能明顯提高患者術后的生活質量，已經成為衡量一家醫院消化內鏡技術水平高低的主要標志，在治療消化道早期癌性病變、癌前病變領域顯示出廣闊的前景[4]。ESD操作前應首先對病灶具體情況有一定的了解，超聲內鏡檢查有助于明確病變深度，大小，范圍及累及的層次等等問題，是否合適行ESD 治療[5]。對出血和穿孔等常見并發癥的處理與患者及家屬需要充分進行溝通，如果術中不能完整切除或出現的并發癥難以內鏡下處理，需轉外科手術治療。食管壁較薄，該手術需要內鏡操作經驗豐富的醫生完成手術。本研究中，28例患者均未見穿孔并發癥。 術前仔細確認病灶的深度， 在術中注意粘膜下注射的深度和次數，確保在剝離過程中病灶隆起充分，術中時刻注意注氣量，以免食管腔內壓力增高而導致的穿孔，懷疑穿孔時，應及時拍攝X線片，及時確認，及時處理。術后加強觀察，重視對飲食指導，對促進患者康復，提高ESD的治療效果，都具有十分重要的意義。ESD有操作過程相對復雜、操作技巧難度大等缺點， 但是隨著內鏡器械、操作技術，治療手段的進步，這些缺點將可以逐步被克服。本組患者術后住院時間不超過一周，恢復良好。實踐證明，ESD手術對早期食管癌及癌前病變具有較好的療效。