原發性骨淋巴瘤影像學研究進展

董 影 葉春濤綜述 嵇 鳴審校

原發性骨淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)在臨床上非常少見［1］，是骨骼系統或周圍軟組織浸潤的淋巴瘤［2］。PLB的發病率為所有惡性骨腫瘤的7%［3］，其中非霍奇金淋巴瘤占骨骼原發性惡性腫瘤的5%。由于病發部位、病期和并發癥的不同，骨原發性淋巴瘤的臨床表現癥狀多樣，病程的發展、預后的個體差異性較大，且影像表現多樣，與其他骨原發性和繼發性腫瘤甄別非常不易，術前誤診率十分高。但是，原發性骨淋巴瘤對放療和化療敏感，據目前的研究結果顯示其5年的生存率在80%左右。所以，PLB的早期影像學診斷對臨床治療和預后評估均具有重要的臨床意義［4］。在PLB影像學診斷上，X線、CT、MRI、同位素、PET－CT均有應用，本文將對與PLB相關的影像學進展進行綜述。

1 PLB的病理研究及診斷標準

目前的病理組織學研究認為:大多數骨原發性淋巴瘤為非霍奇金氏淋巴瘤，多為大細胞型。腫瘤細胞在髓腔內增生，破壞骨小梁，形成松質骨內局部或者塊狀骨缺損。在骨皮質，腫瘤沿哈弗管蔓延，在穿破皮質后，生成軟組織腫塊并逐步長大。原發性骨淋巴瘤患者血液中1，25二羥D3濃度和鈣濃度異常增高。Roodman［5］的研究結果顯示:淋巴瘤細胞產生大量的破骨細胞激活因子，使1，25二羥D3和甲狀旁腺素促使蛋白分泌增加，導致骨質溶解。而 Chan 等［6］的研究表明:c1－2，bc1－6 和 p53 分子在骨原發性淋巴瘤病理過程中有可能產生重要作用。目前，國內外統一的PLB診斷標準是［7－8］:腫瘤病發在骨骼;臨床和影像學檢查排除骨骼外其他系統的病灶;初診時僅存在局部轉移，或者至少在原發病灶出現6個月后才有轉移;病理組織學和免疫化學證實病灶為淋巴瘤。

2 PLB的影像學表現特點

2.1 骨質破壞及骨膜反應

PLB骨質破壞通常分為溶骨型、硬化型和混合型3種。溶骨型骨質破壞比較常見，常伴有泥沙狀骨殘存或者反應性的骨質增生;硬化型PLB相對來說比較少見，多見于椎體，表現為椎骨大面積的密度不均勻增高、硬化;混合型主要表現為小片狀骨質破壞區和周邊硬化病變交替出現，出現多病灶多表現形式，發生率高于硬化型。在PLB患者中，骨膜反應的發生率超過60%，主要是四肢長骨出現板層型或者單層型骨外膜，骨內膜也會出現反應性增生。Manaster［9］的研究結果表明，PLB骨皮質顯著增厚，可以作為PLB的診斷依據。

2.2 軟組織腫塊

在PLB病例中，超過75%的病例會在病骨周圍形成軟組織腫塊，臨床特點為骨質破壞輕的病例軟組織腫塊要明顯些，其中軟組織腫塊的平均直徑達11 cm［10］。這是因為PLB腫瘤細胞通過產生IL1、IL6和TNF等細胞因子，使局部破骨活動頻繁、骨皮質吸收而生成“腫瘤通道”，導致骨髓腔內的淋巴瘤細胞能夠順利到達病骨四周，從而產生腫塊并迅速增長。

2.3 骨髓腔改變

通過MRI掃描，在PLB骨髓內觀察到多中心的骨髓病灶，其中又以T1WI觀察最佳，在高信號骨髓背景下出現低信號病變區，T2WI骨髓腔多表現為不均勻高信號，極少呈等或低信號［11］。在采用MRI增強掃描時，PLB病灶或病灶中心會出現大面積的不規則均勻低信號，而邊緣存在相對獨特的、類似于鑲嵌花邊的明顯強化，此影像在其他骨惡性腫瘤中非常少見［12］。另外，PLB可引起關節面破壞、關節狹窄或者關節周圍形成軟組織腫塊和其它因病變溶骨性破壞而使骨皮質變薄進而導致的病理性骨折。

3 影像學研究現狀

3.1 X線的研究進展

X線平片是骨骼系統疾病篩查的首選，使用方便，費用又實惠［13］。PLB的X線影像表現通常為骨的地圖樣、蟲蝕性和斑片狀溶骨性骨質破壞，部分病例可以看到病理性骨折。在骨質出現破壞的同時伴有膨脹現象。骨質破壞早期，破壞呈多篩孔狀或者斑點狀，范圍不大。晚期，篩孔狀骨破壞相互融合連成大片狀或者整段骨缺損，破壞區周邊模糊，多數有硬化，內無鈣化。但是，X線平片只能顯示出骨質破壞、骨折及足夠大的軟組織腫塊，對骨周邊較小軟組織腫塊和成骨性改變顯示不明顯，且不能反映早期骨浸潤;在病變的早期患者中，可能會顯示無異常［14］;發生在同一個患者，在部位不同的PLB X線表現也可能不同，極易出現漏診［15］，X線對早期PLB診斷具有一定局限性。在病灶發展晚期骨質呈現彌漫性破壞時，X線又與全身性非霍奇金氏淋巴瘤、轉移瘤、骨髓瘤等疾病難以鑒別，特異性差。

3.2 CT的研究進展

PLB的CT掃描影像骨質破壞較X線平片好，即能夠顯示骨皮質邊緣的破壞、不夠光滑和硬化等細微的改變，又能顯示骨質周圍軟組織腫塊影像，皮質明顯破壞且周圍軟組織腫塊相連，邊緣不清［16］。CT診斷 PLB的敏感性為 93%，特異性為59%［17］。由于CT為斷面成像，所以能夠清楚顯示病變骨皮質中斷的長度。PLB最為突出的CT表現是骨皮質連續性中斷的長度要比周圍軟組織腫塊的長度短，所以CT較X線更有助于PLB的診斷。David等［18］的研究認為:此影像出現的原因是由于腫瘤細胞在骨皮質內產生“腫瘤通道”，腫瘤組織通過該通道向周圍軟組織浸潤，從而形成軟組織腫塊，但相對來說局部的骨皮質破壞不明顯。在熊偉等［19］研究中，14例PLB病例CT檢查出9例，其中溶骨型骨質破壞6例、浸潤型骨質破壞2例和混合型骨質破壞1例，確診率為64.29%。CT對骨質破壞、硬化、骨膜病變、軟組織浸潤等征象顯示優于X線。

3.3 MRI的研究進展

病灶浸潤髓腔，髓腔內會表現出不同形態的多發斑塊狀異常信號。因淋巴瘤瘤體的細胞間質減少而使其間水含量減少，所以淋巴瘤的信號特點是T1WI呈低信號，T2WI與正常骨髓信號一致或略低信號，壓脂T2WI信號明顯高于正常骨髓。PLB的腫瘤浸潤、骨質破壞在T1WI、T2WI均呈高信號;軟組織腫塊在T1WI呈等或者略低信號，T2WI多呈稍高信號，脂肪抑制T2WI呈顯著高信號［20］。在CT或X線片上被稱做地圖樣、蟲蝕性的骨皮質損壞，陳任政等［21］稱之為“骨皮質開窗征”，他們認為是由于瘤細胞在骨髓腔內浸潤或者滲透性增長，因骨小梁依然保存使骨皮質輪廓基本完整，而當瘤細胞開始破壞骨小梁時，骨皮質溶解性病變則形成“開窗”。在瘤細胞開始破壞骨小梁前，X線和CT不能準確顯示骨髓的早期浸潤。CT影像顯示的無明顯骨質破壞，在MRI影像上則能夠明顯顯示信號異常。MRI能夠明確顯示病變范圍、大小和軟組織浸潤征象［22］。根據現有文獻研究表明，在軟組織腫塊顯示準確率上，X線、CT、MRI分別是37%、80%和100%，而且X線對發現的軟組織腫塊也可能對其浸潤程度低估［23］。但是，MRI在PLB硬化型病變顯示上輸于CT，需要結合骨周邊軟組織腫塊等綜合診斷;且PLB的影像還應與亞急性骨髓炎、惡性纖維組織細胞瘤、尤文氏肉瘤、轉移瘤、畸形型骨炎等疾病予以鑒別［24］。

3.4 同位素的研究進展

與目前X線平片、CT、MRI和組織活檢等檢查方法相比，同位素顯像具有無創性、高靈敏度和一次成像就能顯示全身骨骼影像等優點。而X線平片、CT、MRI等一次檢查只能局限于某一部位，容易漏診別的部位病灶。在彭盛梅等［25］的研究中，23例患者共檢出83個病灶，放射性分布增高的病灶75個，占90.36%，放射性降低或者缺失的8個，占9.64%。并且，同位素影像有利于判斷惡性淋巴瘤病情和分期，故同位素骨顯像能為惡性淋巴瘤的診斷提供有價值的參考。同位素骨掃描雖然敏感性高，且能夠顯示多處病灶，但是特異性差，對病變定性較難;而且對骨皮質破壞和軟組織腫塊范圍的顯示不能與X線平片、CT及 MRI相比［24］。

3.5 PET－CT 的研究進展

PET－CT是將PET與CT結合為一體的檢查方法，由PET顯示病灶的功能與代謝信息，由CT提供病灶的精確位置，一次顯像可獲得全身各部位的斷層圖像，所以PET－CT能夠同時提供功能和解剖信息，顯示病灶代謝和解剖學特征。PET－CT臨床主要應用于腫瘤、腦和心臟等領域重大疾病的早期發現和診斷。英國杜克大學醫學的Robert E.Reiman表示，“輻射對身體的損害，會隨著其暴露在輻射下的次數增加而積累。”所以，PET－CT檢查會增加身體受輻射傷害的風險，且兒童所遭受的風險更大［10］。而有研究結果顯示:與PET－CT有相關性的癌癥發病率為0.2% ～0.8%，因此PET－CT檢查應該在有充分的臨床理由后再做。

總之，在上述的PLB影像學檢查中，MRI表現最有特異性，具有一定的臨床診斷價值。但是，MRI影像在PLB硬化型顯示上稍有遜色，對瘤內細小的鈣化和骨膜反應也不是十分敏感，而這些病變在骨腫瘤的診斷中有著非常重要的參考價值，MRI對骨腫瘤的診斷存在一定的局限性。而MRI的局限性可以通過與CT或者PET、PET－CT相結合的檢查方法所彌補。以后的研究將探索聯合檢查的準確性和經濟性，并進一步探索分子影像學、4D技術等新技術在PLB影像學檢查中的應用價值。

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