體部立體定向放射治療52例早期非小細胞肺癌的臨床觀察

張淑蓮 馬 武 景文江 楊曉君 范志剛 王金鳳 馬 軍 齊寶華

早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者約占所有 NSCLC患者的30%［1］，對早期非小細胞肺癌患者手術是首選根治方式［2］，但約有65%的早期NSCLC患者因年齡、醫學原因不能或不愿接受手術治療［3］。對于這部分患者，放療是其首選治療方法，立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)能使腫瘤區域得到高劑量照射而對周圍正常組織照射較少，明顯提高了不能手術早期非小細胞肺癌患者的治療效果。自2006年8月-2009年9月我們采用體部立體定向放射治療早期非小細胞肺癌52例，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

52例經病理組織學和(或)細胞學檢查證實的NSCLCⅠ-Ⅱ期初治患者，年齡47～81歲，中位年齡66歲。因合并內科疾病未能手術者33例，家屬或患者拒絕手術治療19例。按TNM分期(WHO1997):ⅠA期22例，ⅠB期11例，ⅡA期13例，ⅡB期6例。男性35例，女性17例。病理類型:鱗癌39例，腺癌9例，腺鱗癌2例，大細胞癌1例。中央型肺癌32例，周圍型肺癌20例。卡氏評分均≥80分。

1.2 治療方法

放射治療方法:患者仰臥位于立體定位體架上，負壓真空墊固定。CT增強掃描，其層厚各為5 mm。掃描數據輸入治療計劃系統制定治療計劃。影像可見腫瘤勾畫大體腫瘤體積(GTV)，包括原發腫瘤 GTV(GTV-primary，GTV-P)和區域轉移淋巴結GTV(GTV-nodes，GTV-N，CT≥1 cm 判斷為淋巴結陽性)，GTV-P在肺窗勾畫，GTV-N在縱隔窗勾畫。臨床靶體積(CTV)在 GTV基礎上上外擴5 mm;計劃靶體積(PTV)在CTV基礎上向上下各擴10 mm、前后左右各擴5 mm形成。并勾畫肺、心臟、食管和脊髓。時間-劑量分割方式為4.5～6 Gy/次，每天1次，每周5次，共8～12次，總劑量48～56 Gy。用劑量體積直方圖(dose-volume histograms，DVH)和等劑量曲線綜合評價。治療以50%～70%等劑量線作為處方劑量線包括90%PTV。正常組織接受劑量限制，其中脊髓最大劑量點≤30 Gy，相當于常規分割時總劑量43 Gy;全肺V20＜25%;食管最大劑量點＜50 Gy，食管總劑量≤40 Gy;心臟平均受量≤35 Gy。計劃滿意后，采用上海伽瑪星公司生產的陀螺刀(陀螺旋轉式60Co放射外科治療系統)進行治療。放療過程中每周檢查血常規，平時給予生物免疫及支持對癥治療。

1.3 隨訪觀察

患者在放療結束后1個月接受基線評估，第1年每2～3個月1次，第2～3年每3～6個月1次。隨訪通過復查胸部CT、常規肺功能、腹部B超、頭顱MRI和全身骨顯像(每半年1次)，評估復發、轉移情況、療效和不良反應。觀察其局部控制率、生存率和不良反應。肺部原發病灶治療后的評價根據實體瘤的療效評價標準［4］:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)。放射反應評價分別按照美國放療協作組(RTOG)早期放射反應評價標準和歐洲放療協作組(EORTC)晚期放射反應評價標準進行分級評價。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件，采用Kaplan-Meier法計算腫瘤局部控制率、疾病生存率，顯著性檢驗采用Logrank檢驗。

2 結果

2.1 療效

52例患者均完成治療，隨訪率100%。所有患者隨訪從治療日開始到3年或死亡日為止。治療結束后3～6個月，完全緩解率80.8%(CR 42例)，部分緩解率17.3%(PR 15 例)，穩定率1.9%(SD1 例)，總有效率(CR+PR)為98.1%。1、2、3年疾病局部控制率分別為100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年總生存率分別為 96.0%、92.3%、82.7%。因腫瘤相關性死亡 4例，其中1例死于原發灶復發及縱隔淋巴結轉移，1例死于原發灶復發及肺內廣泛轉移，1例死于腦轉移，1例死于多發肝轉移。因其他內科疾病死亡5例，其中3例死于嚴重肺部感染，1例死于心血管疾病，1例死于腦血管意外。

2.2 不良反應

早期放射反應:Ⅰ級急性放射性肺炎10例，Ⅱ級放射性肺炎5例，Ⅰ級急性放射性食管炎5例，Ⅱ級放射性食管炎2例，骨髓抑制及急性心臟損傷各1例，未見Ⅲ級不良反應。晚期放射反應:主要為放射性肺炎和食管炎，Ⅰ級放射性肺炎1例，Ⅱ級1例，放射性食管炎Ⅰ級1例。經相應處理后癥狀消失，無明顯并發癥發生。

3 討論

陀螺刀設備作為SBRT技術中的1種，它利用腫瘤細胞相對于正常組織細胞對放射線更敏感的原理，采用60Co鈷發出的γ射線，用幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將經過規劃的一定劑量γ射線集中于頂照靶點，致死性地摧毀靶點內的腫瘤組織。同時，陀螺刀設備中的154枚放射源發出的γ線束由于采用旋轉聚焦照射方式，提高放療增益比，使人體正常組織所受到的照射較小，從而達到殺死病灶組織，保護正常組織的治療目的［5］。

早期NSCLC放療最主要的失敗原因是局部腫瘤未控或復發［6］。NSCLC放療中的劑量效應關系早已受到廣泛的關注，多數資料支持高劑量放療的必要性［6-8］。Fletche［9］表明，根治一個直徑 5 cm 的 NSCLC約需80～100 Gy的劑量，如此高的照射劑量是常規放療難以達到的。李宏奇等［10］認為在早期非小細胞肺癌治療中，SBRT具有劑量高度集中，劑量分布不均勻的特點，用50%～70%等劑量線作為處方劑量線包括PTV，靶區內的劑量分布調整空間比較大，實現了“靶中靶”式劑量遞增放射治療，既滿足了GTV的高劑量要求，相對生物劑量(BED)≥100 Gy，同時也使PTV外的正常組織在可耐受劑量以下。并且，常規放療時間一般需要6～7周，放療后非小細胞肺癌的再增殖起始時間多出現在3～5周后，采用SBRT多在2周左右完成治療，避免了腫瘤細胞發生加速再增殖。

一項2003例不能手術的Ⅰ/Ⅱ期NSCLC患者接受單純常規放療的回顧性分析顯示:CR率33%～61%，局部失敗率6% ～70%［11］。張莉等報道了3D-CRT治療早期非小細胞肺癌的1、2、3年疾病局部控制率分別為100%、92%、59%，1、2、3年腫瘤相關生存率分別為88%、60%、36%，并且≥Ⅱ級的放射性肺炎為18%［12］。夏廷毅等［13］治療43 例早期 NSCLC，以50%等劑量線，5 Gy/次，5次/周，邊緣劑量為40～50 Gy/2周，1、2、3 年疾病局部控制率分別為 93.3%、81.7%、81.7%，1、2、3 年生存率分別為 87.61%、77.81%、77.81%。潘雪峰等［14］用立體定向放射治療112例非小細胞肺癌，其腫瘤6個月和1年的控制率分別為98.8%、92.3%，生存率分別為 100%、94.9%。任正婷等［15］報告了伽瑪刀立體定向放射治療早期非小細胞肺癌，其1、2、3年局部控制率分別為100%、95%、95%。本研究中我們采用SBRT中的陀螺刀系統治療早期非小細胞肺癌52例，1、2、3年疾病局部控制率分別為100.0%、96.1%、94.2%。1、2、3 年總生存率分別為96%、92.3%、82.7%，2級以上放射性肺炎為9.6%，結果也非常令人滿意。綜上所述，SBRT治療早期非小細胞肺癌較常規放療、3D-CRT具有更強的優勢，局部療效明顯、確切，治療安全，不良反應輕，可能成為治療不能手術的Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌的標準治療模式。

當然，對于SBRT是近代放射治療飛速發展的結果，其遠期效果及遠期并發癥有待我們繼續觀察。但Ⅰ～Ⅱ期NSCLC，手術治療5年生存率為33% ～55%［16］。Onishi等［17］對 14 個中心的 257 例 I期NSCLC患者采用SBRT治療，5年生存率為70.8%，放射性肺炎≥2級出現率為5.4%。達到了與手術相媲美的效果。但其適應癥更廣，并能明顯減少患者痛苦，提高患者生存質量，值得大家進一步研究推廣。

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