中西醫治療膝骨性關節炎臨床研究進展

劉艷芳 查 煒 耿 昊

(南京中醫藥大學2011級碩士研究生，江蘇南京210029)

1 江蘇省中醫院針灸科，江蘇 南京210000

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是近年來臨床常見病、多發病，以40歲以上中老年人多發，女性多于男性。臨床主要表現為膝關節疼痛、腫脹及功能障礙。隨著我國社會人口老齡化進程的加劇，其發病率正在日趨上升。因此，KOA的防治受到醫學界的重視，中西醫都在努力尋找治療KOA的有效方法。現將近年來KOA的治療方法綜述如下。

1 西醫治療

1.1 口服藥物 目前，臨床上常用的西藥藥物主要有單純止痛藥、非甾體類抗炎藥、軟骨保護劑及改善病情類藥物。關于KOA的藥物治療，中華醫學會風濕病學分會最新診療指南推薦首選控制癥狀的非甾體類抗炎止痛藥物(如美洛昔康、西樂葆等)，同時也強調了改善病情藥物(如氨基葡萄糖膠囊、雙醋瑞因膠囊)的使用，但此類藥物的胃腸道副作用較大，多數患者由于在治療過程中出現腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等副作用而難以堅持長期用藥［1］。

1.2 關節腔內注射 常用的關節腔內注射藥物主要有玻璃酸鈉和臭氧2種。KOA患者關節滑液中的玻璃酸鈉分子量減少，濃度及有效成分明顯降低，關節腔內注射玻璃酸鈉后，可以緩解代謝產物引起的不良反應，降低關節腔內壓力，補充外源性玻璃酸鈉的有效成分，為滑膜軟骨的修復起到了應有的作用，從而緩解關節疼痛，增加關節活動度［2］。臭氧具有清除體內多余的氧自由基，抑制炎癥發展，緩解疼痛等作用，關節腔內注射臭氧可有效緩解膝關節的疼痛癥狀。汪明新等［3］治療KOA 80例，先在膝關節周圍查找痛點，然后注射臭氧3～5 mL，每周注射1次，3次為1個療程。結果:臨床控制48例，顯效22例，好轉10例，優良率 87.5%。

1.3 物理療法 物理療法主要包括超短波、中頻電刺激、音頻電、微波等方法。物理療法的原理主要是增加膝關節周圍的血液循環，改善肌肉緊張度，從而達到緩解臨床癥狀的目的。陳裔英等［4］治療KOA，觀察組25例采用超短波和中頻電刺激物理療法，同時配合關節腔內注射玻璃酸鈉，并設對照組25例予關節腔內注射玻璃酸鈉，2組療程均為4周，1個療程后比較2組膝關節功能評分。結果:觀察組膝關節行走疼痛、上下樓梯疼痛得分及總分均高于對照組 (P＜0.05，P＜0.01)。

1.4 手術治療 經保守治療后，患者臨床癥狀改善不明顯，存在持續性疼痛或合并有嚴重的關節內外翻畸形，嚴重影響患者的日常生活時，可考慮手術方法治療。目前常用的手術方法主要有關節鏡下膝關節沖洗和清理術、截骨術、關節置換術及膝關節融合術等。手術療法主要適用于KOA中晚期，且需嚴格掌握其臨床適應證及禁忌證，術后要防止并發癥的發生。牟廣韜等［5］用關節鏡治療早中期KOA 205例，采用鏡下關節腔灌洗、軟骨修整、骨贅切除、滑膜部分切除、游離體摘除、半月板修整或部分切除等方法。結果:術后隨訪6個月～5年，優良率81%。郝建彬［6］用全膝關節置換術治療KOA 40例(46膝)，對患者治療前后進行美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)。結果:優40膝，良4膝，優良率95.7%，患者術后HSS評分與術前相比明顯改善(P＜0.05)。

2 中醫治療

2.1 中藥治療

2.1.1 中藥內服療法 范程［7］應用自擬加味四妙散治療KOA，藥物組成:黃柏 15 g，蒼術 9 g，薏苡仁 30 g，熟地黃 12 g，生黃芪 30 g，肉蓯蓉 12 g，當歸12 g，三七 6 g，白芍藥 9 g，甘草 6 g，秦艽9 g。水煎服，日1劑，10 d為1個療程，269例患者中127例完成1個療程治療。結果:痊愈27例，好轉84例，未愈16例，總有效率92.2%。范利鋒等［8］從濕熱瘀毒證角度論治 KOA急性期發作，將90例患者隨機分為2組，各45例。治療組予加味四妙勇安湯(藥物組成:金銀花30 g，玄參20 g，當歸 20 g，黃柏 10 g，蒼術 10 g，薏苡仁30 g，白芍藥20 g，木瓜15 g，紅花10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，生甘草10 g)內服治療，日1劑，4周為1個療程。對照組予美洛昔康分散片，15 mg/次，每日1次口服治療。4周后評價療效。結果:2組骨關節炎指數評分(WOMAC)評分比較，治療組在疼痛評分、關節僵硬評分、日常活動評分及綜合評分的下降程度優于對照組(P＜0.05)。吳迪等［9］認為補腎補骨是治療KOA的一個重要環節，應用獨活寄生湯加減(藥物組成:獨活15 g，桑寄生 10 g，杜仲10 g，牛膝 15 g，細辛5 g，秦艽 10 g，茯苓 15 g，防風 15 g，川芎10 g，當歸 15 g，白芍藥 10 g，熟地黃10 g，黃芪25 g，續斷20 g，補骨脂20 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g)，日1劑，水煎服，15 d為1個療程，按照日本骨科協會(JOA)膝關節功能判定標準，比較治療前后療效。結果:治療后1個月、3個月和6個月的JOA評分與治療前比較均有統計學意義(P＜0.05)。

2.1.2 中藥外治療法 將外用藥物直接作用于膝關節周圍，促進血液循環，達到消腫止痛的目的。臨床上常用的外治法主要有熏洗法、敷貼法、熱熨法和離子導入法等。王濤等［10］采用骨痹湯(藥物組成:乳香10 g，沒藥10 g，艾葉 20 g，海桐皮 20 g，透骨草30 g，蘇木 20 g，紅花 15 g，防風 10 g，伸筋草 30 g，木瓜 15 g，淫羊藿 15 g，羌活10 g，獨活10 g，川牛膝 15 g，澤蘭15 g，桂枝20 g)熏蒸治療 KOA 50例，日1劑，每周5次，4周為1個療程。并設對照組50例口服鹽酸氨基葡萄糖(480 mg，每日3次)治療，4周后采用WOMAC進行評分。結果:2組組內和組間比較均有統計學意義，治療組優于對照組(P ＜0.05)。喬佐［11］應用自制中藥外敷治療KOA 210例，藥物組成:生半夏50 g，生川烏頭30 g，生草烏頭 30 g，王不留行 30 g，伸筋草30 g，桃仁30 g，紅花 30 g，獨活 100 g，牛膝50 g，乳香 30 g，沒藥 30 g。將諸藥研細末，分10等份，第1次用醋調敷患膝關節，以后用濃茶水調敷后用繃帶固定，最后用特定電磁波(TDP)照射2 h，日1次，10 d為1個療程。結果:痊愈192例，好轉18例，有效率100%。張榮秀［12］應用四子散(藥物組成:芥子100 g，紫蘇子100 g，萊菔子100 g，吳茱萸100 g)燙熨治療KOA 28例，每次治療20 min，日 1次，治療10～30 d。結果:痊愈20例，顯效6例，無效2例，總有效率92%。趙永剛等［13］利用現代中藥離子導入技術經皮給藥，328例KOA患者，采用日本整形外科學會《膝關節功能評定表》作為評定標準，自擬中藥組方(藥物組成:當歸20 g，桃仁20 g，紅花20 g，血竭15 g，乳香15 g，沒藥 15 g，花椒 15 g，桂枝15 g，伸筋草20 g，透骨草 20 g，車前草 20 g，蟬蛻20 g，苦參 20 g，白鮮皮 20 g，地膚子20 g，杜仲 30 g，續斷 20 g，桑寄生20 g)經皮給藥，日1次，每次治療20 min，10 d為1個療程，3個療程后評價療效。結果:優209例，良96例，總有效率93%。

2.2 針灸治療 針灸治療KOA歷史悠久，通過經絡辨證取穴治療，調整人體氣血陰陽、臟腑功能，達到扶正祛邪、防治疾病的目的。針灸治療KOA具有療效顯著、安全、無副作用等特點，為KOA治療的常用方法。

2.2.1 單純針刺 單純針刺治療KOA是臨床常見的一種方法，見效快，療效好，安全無副作用，其療效已得到國內外的認可。戴中等［14］應用針刺治療KOA 73例，取穴:梁丘、犢鼻、足三里、陰陵泉、陽陵泉、血海、內膝眼、膝陽關。常規針刺進針后，平補平瀉使之得氣，留針30 min，每周3～5次，治療4周，并于8周后進行隨訪，采用WOMAC和視覺模擬評分(VAS)進行評價。結果:治療4周后和8周隨訪時，WOMAC和VAS評分均較治療前降低(P ＜0.001，P ＜0.05)。

2.2.2 溫針灸 溫針灸即在針柄上插上艾柱，使艾柱產生的溫熱效應通過針柄傳導至穴位，從而發揮針和灸的雙重作用，促進局部炎癥的吸收，改善關節功能。曹銀香等［15］應用溫針灸治療KOA 60膝，取穴:陰陵泉、陽陵泉、內外膝眼、髖骨及阿是穴，針刺穴位使之得氣后，在針柄上插上2 cm的艾柱，日1次，15 d為1個療程，1個療程后統計療效。結果:治愈46膝，顯效12膝，無效2膝，總有效率96.7%。

2.2.3 電針 電針具有促進局部血液和淋巴液循環，輔助關節液吸收的作用，從而改善關節腫脹和疼痛癥狀。楊濤［16］應用電針治療 KOA 40例，取穴:膝下、鶴頂、內膝眼、外膝眼、阿是穴，針刺穴位得氣后，接G91-A電針儀，陰極接膝下穴，陽極接鶴頂穴，留針30 min，每日1次，10 d為1個療程，治療1～3個療程。結果:治愈22例，顯效 10例，好轉 5例，總有效率92.5%。

2.2.4 火針 火針具有溫經通絡、調理氣血的作用，可有效改善KOA的癥狀，但KOA患者年久失治，關節已畸形者，則不適宜火針治療。李萍等［17］應用火針治療KOA41例，取梁丘、內外膝眼、犢鼻為主穴，陰陵泉、陽陵泉、足三里、膝陽關為配穴，用火針疾刺不留針，若膝關節周圍有積液，則用火針疾刺后，拔罐吸液。3 d治療1次，5次為1個療程，治療1～2個療程。結果:顯效21例，有效16例，好轉3例，無效11例，總有效率97.6%。

2.2.5 刺絡放血 刺絡放血又稱三棱針法，即用三棱針刺破絡脈，放出一定血量，以緩解局部疼痛、腫脹的方法，在 KOA臨床中也有應用。叢莘等［18］將90例KOA患者隨機分為刺穴組、刺絡組和口服西藥組，各30例，刺絡組治療方法為在膝關節局部找到青紫怒張的血絡處為施術部位，消毒后用三棱針點刺表淺靜脈，讓血順勢流出，出血量10～20 mL，然后在穴位上加拔火罐，每周1次，3次為1個療程，刺穴組以膝眼、犢鼻、委中為主穴，隨癥加減配穴，3～5 d 1次，共刺5次。西藥組服用瑞力芬片(500 mg/d)。3周為1個療程，1個療程結束后，刺絡組、西藥組在關節腫脹方面比較差異有統計學意義(P＜0.01)，刺絡組好于刺穴組、西藥組(P＜0.05)，在疼痛緩解時間和愈顯率方面刺絡組好于刺穴組(P ＜ 0.05)。

2.2.6 穴位注射 穴位注射又稱水針，即將藥物通過穴位注入體內，使藥物對穴位有一個持久的刺激，從而達到消炎止痛的作用。高雪靈［19］采用骨寧注射液穴位注射治療KOA 126例，取穴以足三里、陰陵泉、陽陵泉、犢鼻穴為主，每穴注射1.5 mL，日1 次，10 d為1個療程。結果:好轉116例，無效10例，總有效率92.06%。

2.2.7 小針刀 小針刀可直接作用于病變部位，對病變部位的組織黏連進行分解和剝離，使膝關節局部的粘連和變性得到松解，通則不痛。陳梅等［20］治療 KOA 120例，隨機分為 2組，治療組60例，膝關節周圍定點 A(髕骨下角和脛骨結節連線的中點)、B(內膝眼)、C(外膝眼)3點，然后用針刀在A、B、C點及其余壓痛點進行松解，每周1次，2次為1個療程。電針組60例常規針刺取穴后接電針儀，留針30 min，隔日1次，7次為1個療程。結果:針刀組總有效率96.7%，電針組總有效率90.0%，2組治療后VAS評分比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2.8 艾灸 艾灸是通過艾條產生的溫熱效應作用于穴位，促進局部炎癥的吸收，具有簡、便、廉、驗等優點。黃曙輝等［21］觀察熱敏灸治療KOA的療效，將68例患者隨機分為熱敏灸組35例和常規針刺組33例。熱敏灸組確定熱敏點后，對熱敏點施行灸療，每個熱敏點施灸不少于15 min。常規針刺組取內膝眼、外膝眼、陽陵泉、膝陽關、梁丘、血海等穴位進行針刺，留針30 min后起針。2組均每日治療1次，每周5次，共治療15次。治療結束后，對其進行lysholn膝關節量表評分。結果:熱敏灸組不穩、腫脹癥狀積分及總積分改善明顯優于常規針刺組(P＜0.01)，總有效率熱敏灸為 94.29%，優于常規針刺組87.88%，差異有統計學意義(P ＜0.01)。

2.3 推拿治療 王原愷等［22］使用松髕法、提拿法、舒筋法、旋轉屈伸法等手法，對門診60例KOA患者進行觀察，每次治療15 min，日1次，10 d為1個療程，治療1～2個療程。結果:治愈56膝，好轉25膝，無效3膝，有效率96.43%。張永泉［23］治療 KOA 97 例，隨機分為2組，治療組49例采用屈膝點按扣揉法，對照組48例常規針刺治療，2組均每日治療1次，14 d為1個療程，1個療程后評價療效，采用VAS評分。結果:治療組VAS評分較對照組降低(P＜0.05)，治療組總有效率(95.24%)優于對照組 (83.61%)(P ＜0.05)。

3 其他療法

基因治療和細胞因子治療是KOA剛剛興起的治療方式，目前仍處于實驗階段，其機制和臨床療效還有待進一步證實。

4 結語

KOA是臨床常見的關節退行性疾病，其關鍵是早期發現、預防與治療，采取必要的措施，控制病情發展［24］。KOA的中西醫治療方法多種多樣，每種方法都有各自的優缺點。西藥起效快，但副作用較大，不適宜長期應用，只可短期對癥治療;手術療法風險高，價格昂貴，許多患者經濟上難以承受，且其遠期療效尚不能確定;物理療法安全方便，但受地域限制較大，經濟落后地區難以推廣。中醫治療KOA具有簡便廉驗等優點，安全無副作用。因此，采用中西醫結合療法治療KOA，多種方法取長補短，可能會收到更理想的療效。與此同時，我們認為不少報道缺少嚴謹的科研設計和統計學處理，欠缺充分的說服力，因此如何進一步加大科研力度，將臨床觀察與動物實驗有機結合，制訂行之有效的量化指標，優化治療措施，仍然是今后臨床工作中亟待解決的問題。

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