淺論《金匱要略》對于肺系疾病的論治※

顧思臻 竇丹波

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院傳統中醫科，上海 201203)

肺系疾病的癥狀以咳、痰、喘、哮等為主，且多慢性化，易由外感誘發。《金匱要略》中對于肺系疾病的論治，主要集中于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》和《痰飲咳嗽病脈證并治》2篇。我們分別論述肺痿、肺癰，咳嗽上氣、肺脹與支飲、懸飲及溢飲的證治。

1 肺痿、肺癰

肺痿是一個古病名，由于找不出一種現代醫學的肺系疾病與之對應，故與其稱之為病，不如說它是一種肺臟虛性的病理狀態。痿者:萎也，如草木之枯萎，形容肺臟老化，功能痿弱。

《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》開篇就指出“熱在上焦者，因咳為肺痿”，即因熱而致肺痿。“肺痿之病何從得之?”或因汗、吐、下而來，或因“消渴，小便利數”所致，總由“重亡津液”，虛熱而起，故可知其本為肺陰不足。癥見寸口脈數虛、咳、“口中反有濁唾涎沫”，由于漢代并沒有“痰”字，咳吐之痰，張仲景往往用“濁唾涎沫”、“濁沫”來敘述。既然肺痿原以陰虛為本，本應干咳或少痰，此外原文中一“反”字來看，咯痰或許并不少，痰飲亦為人生陰液所化，咯痰過多更傷津液。而張仲景對此并未出方，我們以為，該證病機似可歸納為陰虛痰飲，并可用該篇的麥門冬湯作為基礎方治療，原方主治“火逆上氣，咽喉不利”，方中麥門冬與半夏用量7∶1，重于養陰，次以化痰，針對病機，達到“止逆下氣”的目的。后世張景岳的金水六君煎似也有此意。當然也可于《狐惑病證治》的百合知母湯、百合地黃湯中加入止咳化痰藥以治此型肺痿。同時原文另有“肺中冷”型的肺痿，“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數……必眩，多涎唾”，肺寒津停成痰，故見“吐涎沫、多涎唾，不渴”，有痰無聲謂之嗽，故曰不咳;肺主治節，通調水道，下輸膀胱，肺氣虛寒，“上虛不能制下”，故見頭眩、遺尿、小便數。張仲景于此則明示用甘草干姜湯以溫之，此為一張溫肺化飲的基礎方，也可以說是肺脾虛寒，多見于虛寒型平穩期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，或是哮喘的緩解期。此外該篇中還有3首治療肺痿的附方，《備急千金要方》的生姜甘草湯“治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴”，與甘草干姜湯相仿，加入人參、大棗以益氣健脾，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，此之謂也。而《備急千金要方》的桂枝去芍藥加皂莢湯“治肺痿吐涎沫”，以皂莢替芍藥，變調和營衛為溫化痰飲方。至于《外臺秘要》的炙甘草湯“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”，方與《傷寒論》的炙甘草湯組成相同，而炙甘草從6兩變為4兩，但原文中“心中溫溫液液”表示惡心欲吐之意，即使炙甘草湯氣血陰陽并補，可治肺痿之本，但方中含有大量生地黃、阿膠等滋膩藥物，是否合適，有待商榷。

張仲景在論述肺痿的同時，還重視與肺癰相鑒別，這在當時是難能可貴的，兩者均可見咳嗽咯痰、口渴、脈數，但從“脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰”一句可知二者虛實分明可辨，且后者還有寒熱、咳吐膿血、胸痛等癥。在發病上一者內傷，一者外感。肺癰一種外感熱病，類似于現代醫學的肺膿瘍，張仲景遂于該篇第2段詳細描述了肺癰的病邪病性及邪氣由淺入深、由初期逐漸進展為潰膿期的過程，“寸口脈微而數，微則為風，數則為熱”，此以脈象代病機說明風熱之邪外襲，“微則汗出，數則惡寒”即初起見發熱惡寒汗出等癥，“風中于衛，呼氣不入;熱過于榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈”，從原文表述看似邪有風淺熱深之意，實為運用互文之法，表示風熱之邪傷于營衛、皮毛、血脈，逐漸深入于肺;“風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒”，此時已進入成膿期，邪毒入血，正邪相爭，故見“時時振寒”，并漸現高熱;濁沫即為痰，痰量逐漸增加;邪熱灼傷津液，則口干咽燥;肺失宣降，故氣喘胸悶。而“熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥”一句則是描述肺中癰膿已潰，膿毒外排之象。同時此語對于指導治療癰疽成膿期和潰膿期均有重要意義:內癰與外癰的形成，雖病位不同，而其理相同—邪氣入于經脈，局部氣血不暢，邪毒稽留，與營衛相搏化熱，“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”，《靈樞·癰疽》所云“夫血脈營衛，周流不休……寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反，故癰腫”;《素問·生氣通天論》也有“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”之說，故治療癰疽時，在清解的同時稍佐行氣活血之品，如此在成膿前即可更好地消癰;而對于膿已成者，則必須促膿外排，使邪務盡，若沒有及時驅邪外出，就會出現“膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消……經脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣”，故《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》認為“始萌可救，膿成則死”。《傷寒論》桔梗湯原治傷寒咽痛，于此治肺癰，除甘草能解毒外，與桔梗排膿及上浮之性是分不開的，現代藥理研究表明，桔梗可以促進氣道分泌，促進痰液的排出，大劑量則會刺激胃腸，導致嘔吐［1］，故桔梗湯方后云“分溫再服，則吐膿血也”，《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》排膿湯，方用桔梗、甘草、生姜、大棗，桔梗用至45 g，故足證其排膿之用。至于《外臺秘要》桔梗白散即《傷寒論》的三物白散，后者用于治療“寒實結胸證”，即寒痰宿食停于胸腹，方中以桔梗三分排膿，貝母三分清化，巴豆一分導邪下行，三者于此分消膿毒，故方后云“病在膈上者吐膿血，膈下者瀉出”。該方為散劑，祛邪力強，過服則傷正，中病即止，故云“強人飲服半錢匕，羸者減之”，“若下多不止，飲冷水一杯則定”。再者為千金葦莖湯治肺癰“咳有微熱，煩滿，胸中甲錯”，方中葦莖、瓜瓣現以蘆根、冬瓜子代替，原方要求“先煮葦莖得五升”，再用蘆根水煎余藥，加強清熱化痰之力，該方“再服，當吐如膿”。

從所載三方，可見張仲景用心—注重排膿，避免閉門留寇，使邪從吐、瀉而走，在具體治療肺癰時，這些方藥是遠遠不夠的，必須加入大量清熱解毒排膿之品，且應截斷扭轉，使其未膿即消，因膿血亦為氣血所化，排膿祛邪已為不得已之法。但張仲景之法，值得我們活用于其他肺系疾病的治療，對于肺熱疾病，一方面要清熱化痰，同時也要注意使咯痰不暢者排痰順暢，若只是一味地清熱解毒或使用抗生素，初期可能起效迅速，但由于并沒有因勢利導，反使邪氣被涼遏、冰伏、寒凝，最終導致疾病纏綿難愈。

2 咳嗽上氣、肺脹與支飲、懸飲及溢飲

咳嗽一證不必多說，凡肺系疾病多有，而“上氣”一詞可以表示一種病機:肺失宣降，肺氣上逆，也可作為表示咳、痰、喘、哮的總稱。肺脹則為多種慢性肺系疾病的轉歸，導致肺氣脹滿，不能降斂，現在看來接近于肺氣腫或肺源性心臟病。至于支飲、懸飲、溢飲三者為《金匱要略·水氣病篇》所論及，支飲為飲停心肺，有類于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，可發為咳嗽上氣。懸飲為飲停胸脅，與胸腔積液相似—“水流在脅下，咳唾引痛”，“脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已”，《金匱要略》中用十棗湯主之，《傷寒論》中的大陷胸湯、大陷胸丸也應有效，但均為峻下之品，當中病即止。至于溢飲雖更接近于風水，“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重”，但從治以大小青龍湯“當發其汗”來看，以方測證似也應具有肺部癥狀。《金匱要略·咳嗽上氣篇》中一句“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈”可知風水、上氣、肺脹其實難以截然分開。

咳嗽上氣與支飲均可見咳、痰、喘、哮、脹、短氣、喉中痰鳴，甚至不能平臥等癥，在發病上相似，均有發作性，故證治方藥可以互通，我們將兩部分方藥結合《傷寒論》中的一些方劑認為，從麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、麻杏甘石湯八方中可以發現張仲景對于肺系疾病發作期，無論寒熱，都必用麻黃，對于肺熱喜用石膏。麻黃湯、大青龍湯以表證為主，喘癥為次，故用麻黃、桂枝主以發汗解表，配杏仁宣肺平喘。小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯除麻黃外，核心藥物為細辛、干姜(射干麻黃湯為生姜，恐為誤)、半夏以溫肺化飲，五味子散中有收，強壯肺氣。小青龍湯為表寒里飲，可治“咳逆倚息不得臥”，“干嘔發熱而咳或咳而微喘”，方中麻黃、桂枝相合發表平喘，加芍藥以防溫燥;加石膏治表寒飲熱之肺脹“咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者”;射干麻黃湯，則因“喉中水雞聲”，入射干加強祛痰解痙之力，再用紫菀、款冬花溫潤下氣，化痰止咳;厚樸麻黃湯，則加厚樸、杏仁，麻黃、杏仁助肺宣降，化痰平喘，厚樸、杏仁也為藥對，《傷寒論》中有“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”一語，寬胸下氣以止咳，并加入浮小麥清心止汗。后三方均為寒熱并用，可用于寒飲化熱的治療，也可視作張仲景對于小青龍方的加減應用。再者，就是麻杏石甘湯和越婢加半夏湯，前者麻黃、石膏比為1∶2，加杏仁，后者麻黃、石膏比為3∶4，加半夏，均可用于肺熱夾痰的喘咳，且似以后者力大。

以上麻黃、青龍諸方體現了張仲景的圓機活法，也為后世治療肺系咳喘急發奠定了基礎。此外另有三方也可以用于支飲急發:葶藶大棗瀉肺湯、厚樸大黃湯和皂莢丸。《金匱要略·咳嗽上氣篇》中冠以葶藶大棗瀉肺湯治療肺癰，但從原文描述可以肯定，非彼咳吐膿血之病，由“肺癰，喘不得臥”，“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞”可知，且在此條后有云“此先服小青龍湯一劑，乃進”，因肺熱證不可能用青龍方治療，而其證反更類上氣(“上氣，面浮腫，肩息”)和支飲，同時于《金匱要略·痰飲病篇》也明載“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。故有學者認為此“癰”為“壅”字，是后世傳抄的訛誤，但不管事實如何，瀉肺逐飲的功效是明確的，現代藥理研究發現葶藶子有強心的作用［2］，所以支飲也可理解為急性心力衰竭的發作，用葶藶子強心利水，當然也可移用于懸飲。另此方亦攻邪力大，方中用棗湯煮葶藶子以護正，其意同十棗湯。皂莢丸主治“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠”，張仲景于此方后明言四步制法“酥炙，末之，蜜丸，以棗膏和湯”，足見皂莢豁痰之力甚強，故后世于開關散等醒神開竅方中多用此藥，而在肺系疾病中反用不多。至于“支飲胸滿者”用厚樸大黃湯，一說“胸滿”當是“腹滿”，我們認為由于此方為大承氣湯的變方，方中厚樸、大黃、枳實，其力似更甚于大承氣湯，肺與大腸相表里，且大承氣湯于《傷寒論·陽明病篇》中記述有燥屎內結，腑氣不通而喘的原文“短氣腹滿而喘”，“喘冒不得臥”，故如屬支飲急發出現胸悶等癥，且正氣不虛，以此方瀉下通腑，通腑氣以降肺氣，實為救火之舉，如有“痞滿燥實堅”的腹部證候，則更為適合。

肺脹、支飲等均有明顯發作期，對于緩解期的治療也不可小覷，已病防作，治療大法當尊《金匱要略》痰飲咳嗽病“病痰飲者，當以溫藥和之”，“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之;腎氣丸亦主之”，即葉天士所謂“外飲治脾，內飲治腎”是也。這只是治飲，杜絕飲之源頭，同時還需治肺，我們認為《金匱要略·痰飲病篇》中的桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯五方為苓桂術甘湯的加強方，此五方原針對誤服小青龍湯后的逆證，可以說是張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨癥治之”的典型案例，根據“是證”有無加減“是藥”，故苓甘五味姜辛夏杏湯可視為其中的代表方，其含有青龍核心藥對。《金匱要略·胸痹心痛短氣病篇》中治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”的茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯及《金匱要略·水氣病篇》的桂枝去芍藥加麻辛附湯也可合用于平穩期。

此外《金匱要略·痰飲病篇》還有一首澤漆湯，此方后世頗有爭議，方中用澤漆3斤，折合為現代劑量為750 g，用量如此之大，并囑先煮澤漆，后納余藥。可見用于肺系大病、重病，且論中言“脈沉”，表示病邪深重，邪盛正虛，故方中寒熱并用，攻補兼施，因此中醫學家金壽山先生認為該方用于治肺部腫瘤。而澤漆一藥，又名貓眼睛草，化痰散結，利尿消腫。

除了肺痿、肺癰二病外，張仲景針對寒痰、水飲、肺熱的方藥可廣泛應用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及各類肺炎，若能掌握和領會其中的組方思想和方藥變化，臨床上遇到此類患者便可成方切用，適當加減，以收事半功倍之效。

［1］李婷，徐文珊，李西文，等.中藥桔梗的現代藥理研究進展［J］.中藥藥理與臨床，2013，29(2):205-208，23.

［2］李彥英，張富斌，羅麗紅.淺談葶藶子用于治療心力衰竭［J］.中外醫學研究，2010，8(5):53.