中醫(yī)辨治帶狀皰疹臨床體會※

郝平生

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，主要特點(diǎn)為沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布紅斑，上有簇集水泡，且伴有明顯神經(jīng)痛。中醫(yī)稱其為纏腰火丹、蛇丹、蜘蛛瘡等。如明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》中云:“或問繞腰生瘡，累累如貫珠，何如?曰:是名火帶瘡，亦名纏腰火丹。”又如清·祁坤在《外科大成》中曰:“纏腰火丹，一名火帶瘡，俗名蛇串瘡。初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎，由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱而纏帶作也。”

本病雖為皮膚常見病，但因疼痛明顯，且老年患者易致后遺神經(jīng)痛，筆者曾見少許患者疼痛終身，影響其工作、生活。中醫(yī)針、藥在治療本病方面有獨(dú)特的療效，筆者從事中醫(yī)皮膚病臨床10余年，現(xiàn)將治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病在五臟，非獨(dú)肝也 帶狀皰疹其發(fā)病多由情志內(nèi)傷，郁久化熱化火，熱毒內(nèi)郁，循經(jīng)外發(fā)，相搏于肌膚，或外感熱毒之邪，阻于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而成，或因飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱困脾，外阻肌膚而發(fā)。公認(rèn)的其發(fā)病部位在肝，正如清代《外科證治全書》:“生腰肋間……屬肝膽風(fēng)熱。”但肝通過相生相克的關(guān)系與其余四臟發(fā)生聯(lián)系。肝臟體陰而用陽，體柔而性剛，全賴腎水以涵之，血液以濡之，土氣以培之，肺金清肅下降之令以平之。

筆者認(rèn)為此病發(fā)病雖以肝為主，但病聯(lián)五臟。此理論可從文獻(xiàn)求其解答，如《素問》所云“諸痛癢瘡，皆屬于心”，此病屬痛、瘡范疇。還如《醫(yī)宗金鑒》“纏腰火丹，此證俗稱蛇串瘡，有干濕不同……干者色紅赤，形如云片……此屬肝心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯”，證明此病發(fā)生除與肝為主外還與心有關(guān)，為臨床用清心重鎮(zhèn)止痛法提供了理論基礎(chǔ)。《醫(yī)宗金鑒》又云“濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯”，從文中得知此病又與脾、肺二臟有關(guān)，為臨床固護(hù)脾胃、健脾除濕、辛溫散邪等治療又提供理論支持，如治療處方中加細(xì)辛、白芷、防風(fēng)等正寓此意。與腎有關(guān)多見于老年之體，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”老年之體多此類，復(fù)因調(diào)攝失宜，勞心過度，再伐肝、腎之陰，肝腎陰虛是老年帶狀皰疹發(fā)病的根本，因腎水不能涵木，而致剛勁之質(zhì)不柔，故病程長而痛久，年老之體多兼滋腎陰以柔肝止痛。

1.2 濕熱火毒，絡(luò)瘀為患 此病的病因病機(jī)可用濕、毒、瘀來概括，毒致本病見于《瘍科心得集》:“蜘蛛瘡，或衣沾蜘蛛遺尿，或蟲蟻游走，染毒而生。”濕邪之來或從外而感，或從內(nèi)而生，濕可化熱，蘊(yùn)積肌膚;邪瘀阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，初多因邪致瘀，后多因病久血虛或陰虛或精血虛而致瘀，所以臨證時絡(luò)瘀之證當(dāng)辨虛、實(shí)，實(shí)則致瘀當(dāng)活血逐瘀通絡(luò)，病程后期多為因虛致瘀，予養(yǎng)血滋陰活血之品以化瘀通絡(luò)。

2 辨證施治

2.1臨證辨證首辨部位，次辨臟腑，再辨虛實(shí) 蛇串瘡臨證時辨證方法眾多，但多從肝論治，因此病可發(fā)于頭面、脅肋、上肢、下肢、外陰等處，臨床辨證時可應(yīng)用中醫(yī)外科三焦辨證，此辨證思想源于《素問·太陰陽明論》:“傷于風(fēng)者，上先受之;傷于濕者，下先受之。”清代高秉鈞歸納發(fā)病部位與致病因素之間的關(guān)系，進(jìn)而提出了外科部位辨證的思想，在其代表作《瘍科心得集》例言中云:“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風(fēng)溫、風(fēng)熱，風(fēng)性上行故也;在中部者，多屬氣郁、火郁，以氣火之俱發(fā)于中也;在下部者，俱屬濕火、濕熱，水性下趨故也。”蛇串瘡發(fā)于頭面、上肢者多屬風(fēng)濕熱毒所致，治宜疏風(fēng)清熱，除濕解毒，通絡(luò)止痛。方用普濟(jì)消毒飲加減或用龍膽瀉肝湯加減，可加牛蒡子、菊花、金銀花、黃芩，眼部紅腫者加木賊;發(fā)于胸、背及脅肋者當(dāng)辨肝火或是肝經(jīng)濕熱，區(qū)別在于夾濕癥狀，正如口膩、納差、排便不爽等癥狀，如無癥狀主要以舌苔區(qū)分，夾濕者苔多厚膩而黃，治宜或清肝瀉火，通絡(luò)止痛，方用柴胡清肝湯;或清肝利濕，通絡(luò)止痛，方用龍膽瀉肝湯加減。發(fā)于外陰及下肢者多濕熱下注，瘀阻經(jīng)絡(luò)，治宜清熱除濕，通絡(luò)止痛，方用萆薢滲濕湯加減。

臨證時為增強(qiáng)治療效果，可通過伴有癥狀，辨邪結(jié)之臟腑，加用藥物以增強(qiáng)療效，如見納差、腹脹、大便時溏，為病在脾，多見脾虛濕蘊(yùn)證，治宜健脾除濕，解毒止痛，方用除濕胃苓湯加減;如見皮損紅、灼痛明顯或瘡面不甚紅腫，或疼痛嚴(yán)重者，多為心經(jīng)郁火不得外泄而反內(nèi)攻的表現(xiàn)，加用清火解毒之法可增效;如現(xiàn)煩躁易怒、多夢、口苦、咽干等癥，多為肝經(jīng)郁熱，當(dāng)用清肝瀉火之法，可加用柴胡清肝湯或艾氏龍牡柴芍湯;如見年老體弱、腰痠腿軟、耳鳴、耳聾等，當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，藥可加用黃精、熟地黃等。

在確定治法或加減藥物時也應(yīng)辨病之虛、實(shí)，蛇串瘡為急性皮膚病，多見于實(shí)證，但治療期間因用藥苦寒或因患者素體虛弱，而見虛證，如脾虛濕蘊(yùn)證、陰虛郁熱證等，當(dāng)據(jù)患者癥狀明辨證型。其次應(yīng)辨明痛之虛、實(shí)，或用活血逐瘀之藥(如三棱、水蛭、虻蟲等品)，或用養(yǎng)血活血之品(如當(dāng)歸、丹參、雞血藤等)，痛之虛、實(shí)當(dāng)以喜按和拒按區(qū)分，實(shí)者拒按，虛者喜按。

2.2 活血化瘀，通絡(luò)止痛貫穿始終，通絡(luò)藥不嫌用早 蛇串瘡臨床治療關(guān)鍵在于止痛，中醫(yī)治療除祛邪外，活血化瘀、通絡(luò)止痛一定要早用，并貫穿治療始終，具有活血功效之藥眾多，如生地黃、赤芍藥、牡丹皮、三棱、水蛭、當(dāng)歸、丹參、雞血藤等，應(yīng)習(xí)其藥性，除如前所述實(shí)證以活血逐瘀，虛證以養(yǎng)血活血外，還應(yīng)按照中醫(yī)“熱者寒之”、“寒者熱之”選用活血化瘀之品，初期多為熱、為毒，多予生地黃、赤芍藥、紫草、虎杖等涼血活血之品;后期多虛，多予丹參、當(dāng)歸或桃紅四物等養(yǎng)血活血溫?zé)嶂贰：笃谝蛑嗅t(yī)除有“久病必虛”理論外，還有“久病入絡(luò)”之理，所以可少佐一些蟲類之品，如蜈蚣、全蝎等品深達(dá)病絡(luò)，開結(jié)散瘀。

2.3 注重氣血，固護(hù)脾胃 脾胃為“后天之本”，脾胃一臟一腑，互為表里，互相為用。胃為燥土，喜潤而主司受納;脾為濕土，喜溫而主運(yùn)化。脾胃乃為五臟六腑之根本，氣機(jī)升降之樞紐，最忌困滯。故脾宜升清，胃宜降濁。脾胃調(diào)和，氣機(jī)條達(dá)，則運(yùn)化有力而生津液，化氣血，以充養(yǎng)全身。古有“有胃氣則生，無胃氣則死”觀點(diǎn)，正是反映了脾胃的重要性，外科醫(yī)家同樣也重視脾胃，其代表當(dāng)屬《外科正宗》之陳實(shí)功，其指出:“蓋脾胃盛則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯;脾胃弱，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。故外科尤以調(diào)理脾胃為要。”從析此病致脾胃虛弱者有四，其一，苦寒之藥所傷;其二，濕邪困濁脾胃而致脾虛;其三，肝郁所克脾而致脾虛;其四，素體脾胃虛弱。

臨證時固護(hù)脾胃，其一要防傷脾胃，苦寒忌大苦大寒，并要注意藥之用量，佐以益氣健脾之品以行治未病之意;其二要健脾益胃，脾胃當(dāng)虛時，可辨證施治，或益氣健脾，方用四君子湯化裁;或益胃養(yǎng)陰，方用益胃湯化裁。

脾胃也是氣血生化之源，氣血互根，氣能行血，血能載氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，血瘀多有氣滯，故臨證時用活血化瘀的同時，多加補(bǔ)氣理氣行氣之品，如黃芪其味甘，性微溫，可補(bǔ)氣而不燥;陳皮、枳殼、香附、柴胡等理氣、行氣之品;臨證時也可加延胡索、川芎等活血化瘀、行氣之品。

2.4 發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，針?biāo)幉⒅?治療蛇串瘡應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，除中藥辨證施治外還就發(fā)揮針灸的作用，針灸在這一方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療方法也較多，具有安全、無副作用、療效顯著等特點(diǎn)，是值得推廣的一種治療方法。如刺絡(luò)拔罐配合中藥的綜合運(yùn)用相得益彰，既能直接擴(kuò)張病患部血管，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，又能使皮下神經(jīng)末梢營養(yǎng)得以改善，減少疼痛;圍刺具有阻止邪氣擴(kuò)散的作用，同時能溝通局部各經(jīng)脈、絡(luò)脈、浮絡(luò)、孫絡(luò)和皮部間的聯(lián)系，促進(jìn)局部氣血旺盛，經(jīng)氣充盈，從而達(dá)到扶正祛邪、病除體安的目的;還有針刺、穴位注射、耳穴等。針灸具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，其鎮(zhèn)痛、對機(jī)體各系統(tǒng)功能的調(diào)整和增強(qiáng)機(jī)體防御免疫能力效果頗佳。

2.5 斟情使用止痛之法 針對本病，中醫(yī)止痛之法眾多，除針對病機(jī)“邪瘀經(jīng)絡(luò)，不通則痛”活血化瘀止痛外，尚有酸甘化陰止痛法，如芍藥甘草湯，此方源于《傷寒論》，有調(diào)和肝脾、緩急止痛之效，本方雖藥少而力專，具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、止咳、平喘、抗變態(tài)反應(yīng)等作用［1］。芍藥甘草湯中白芍藥主要成分為白芍總苷，甘草中的主要成分為甘草總苷，甘草總苷具有明顯的抗炎作用，其抗炎作用優(yōu)于白芍總苷;白芍總苷的鎮(zhèn)痛作用明顯強(qiáng)于甘草總苷［2］，二藥合用后，這些作用確能顯著增強(qiáng)［3］;還有源于《內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”理論提出的重鎮(zhèn)潛陽安神止痛法，如龍骨、牡蠣、龍齒等藥;此外還有源于病因邪郁肌膚，辛溫散邪止痛法，如細(xì)辛、防風(fēng)、白芷等，但臨證時應(yīng)辨證斟情使用止痛之法。

3 總結(jié)

蛇串瘡西醫(yī)稱為帶狀皰疹，中醫(yī)稱為纏腰火龍、纏腰火丹，民間俗稱蛇丹、蜘蛛瘡。中醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹多因脾胃運(yùn)化失常，水濕停滯，久而化熱;或肝膽濕熱，郁而化火;或濕熱毒邪侵及經(jīng)脈，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，壅阻脈絡(luò)，發(fā)于腠理，外達(dá)皮部。總結(jié)其病因病機(jī)可用濕、毒、瘀三字來概括。其公認(rèn)的發(fā)病部位在肝，但肝通過相生相克與其它臟發(fā)生聯(lián)系，從中醫(yī)資料中獲得其病位雖以肝為主，但病連五臟，并非獨(dú)在肝。為臨床上一些治法提供理論依據(jù)。

此病辨證首辨部位，次辨臟腑，再辨虛實(shí)，隨證而選方，以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主要治則，貫穿治療始終。治療中尤其注重氣血的關(guān)系及脾胃的重要性。發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，不要針、藥分家，治療中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢針、藥并重。針、藥各從其道，各盡其職，內(nèi)外疏導(dǎo)而發(fā)揮最大療效。

(指導(dǎo)老師:艾儒棣)

［1］ 曹艷，旺建偉，段淑香，等.芍藥甘草湯臨床及藥理研究近況［J］.中醫(yī)藥信息，2006，23(3):41-43.

［2］ 高崇凱，吳雁，王勇，等.白芍總苷粉針劑的抗炎、鎮(zhèn)痛作用［J］.中藥新藥與臨床藥理，2002，13(3):163-165.

［3］ 劉陶世，趙新慧，段金廒，等.芍藥甘草湯總苷抗炎鎮(zhèn)痛作用的配伍研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2007，18(6):427-430.