腦白質疏松與腦大血管疾病危險因素的異同

呂洋輝+何松彬+唐維國+孫茂軍+王斌達+寇雪蓮

[摘 要] 目的 探討腦白質疏松（LA）與腦大血管疾病（LVD）在流行

病學危險因素上的異同?

方法 回顧性納入307名腦梗死或TIA的患者，通過頭顱MRI評估LA，血管DS

A評估LVD，同時登記患者血管危險因素?根據頭顱MRI和DSA評估結果將患者分成三組：LA組

，LVD組及對照組?應用單因素和多因素分析探討各個危險因素在三組之間的差異?

結果 性別?年齡?高血壓?糖尿病?同型半胱氨酸（Hcy）?總膽固醇（

TC）?低密度脂蛋白（LDL）?吸煙史?他汀類用藥史在三組患者中分布不全相同（P<0

.05）?年齡?高血壓?Hcy與LA呈正相關（OR=1.12～5.66，P<0.01）；年齡?男

性?高血壓?糖尿病與LVD呈正相關（OR=1.08～4.19，P<0.01）?

結論 LA與LVD在病因學上既有相同的危險因素，同時也存在著顯著的差異

?

[關鍵詞] 腦白質疏松；大血管疾病；腦血管造影；危險因素

中圖分類號：R741.02

文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X

（2014）01_0013_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.06

Similarities and Differences of Risk Factors between Leukoaraiosis and Cerebral

Large Vessel Disease.

LV Yang_hui， HE Song_bin， TANG Wei_guo， et al. Departme

nt of Neurology， Zhoushan Hospital， Zhejiang 316000， China

[Abstract] Objective To investigate the similarities and diffe

rences of risk factors between leukoaraiosis （LA） and cerebral large vessel dise

ase（LVD）.

Methods A total of 307 patients with cerebral infarction or TIA

were included. All patie

nts underwent cranial MRI examinations to assess LA and underwent DSA examinatio

ns to assess LVD. The cerebral vascular risk factors were collected in the mean

time. According to the results， all patients were divided into three groups， LA

group， LVD group and control group. Then a univariate analysis and a binary Lo

gistic regression analysis were used to investigate the similarities and differe

nces of risk factors among the three groups.

Results The distribution of sex， age， hypertension， diabetes mel

litus， Hcy， TC， LDL， smoking and statin usage in three

groups were different （P<0.05）. Age [OR=1.15， 95%CI（1.10～1.21）]， hy

pertension [OR=5.66， 95%CI（2.38～13.47）]， Hcy [OR=1.12， 95%CI（1.05～1.2

0）] were the independent risk factors of LA； age [OR=1.08， 95%CI（1.04～1.21

）]， man [OR=3.15， 95%CI（1.59～6.22）]， hypertension [OR=2.09， 95%CI（1.08

～4.04）]， diabetes mellitus [OR=4.19， 95%CI（1.76～9.99）] were the indepen

dent risk factors of LVD （all P<0.05）.

Conclusions LA and LVD have some same risk factors， and there we

re significant differences between the two groups.

[Key words] Leukoaraiosis； Large vessel disease； DSA； Risk fac

tors

腦白質疏松癥（leukoaraiosis，LA）又被稱為腦白質變性，在老年人口的頭顱影像學檢查endprint

中很常見?近來的研究發現LA與卒中?癡呆?抑郁?殘疾?死亡等密切相關?目前對LA

的發病機制?病理生理改變等仍存有諸多不明?普遍認為慢性缺血是其主要原因，病理改變

以小血管為主?LA與腔隙性腦梗死?腦微出血，都歸類于腦小血管疾病（SVD），最新的研究

提示SVD與大血管疾病（LVD）有密切的關聯[1]，但LA與LVD之間是否存在相關性仍

有較大爭議?本研究選擇缺血性腦血管疾病的人群，通過對LA和LVD危險因素的分析，進一

步從病因學方面探討兩者的異同?

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性病例分析法，選取2010年5月至2013年5月入住我院神

經內科，同時完成頭顱MRI和DSA全顱大血管評估的腦梗死或短暫性腦缺血發作（TIA）患者共3

07例，按照第四屆全國腦血管病會議制定的標準診斷腦梗死或TIA[2]?根據頭顱MR

I和DSA評估的結果，將所有患

者分成三組：（1）LVD組：存在任意一支顱內或顱外腦動脈狹窄≥50%的患者，且Fazekas評

分<2分，共106人；（2）LA組：所有顱內和顱外腦動脈無狹窄或狹窄<50%，且Fazekas評

分≥2分，共101人；（3）對照組：所有顱內和顱外腦動脈無狹窄或狹窄<50%，且Fazekas

評分<2分，共100人?常規記錄患者一般人口資料及血管危險因素，完善實驗室檢查?排除

標準：（1）多發性硬化等其它疾病所致的白質變性；（2）大動脈炎性病變等其它疾病所致

的動脈狹窄；（3）嚴重的心?肝?腎功能不全的患者；（4）資料不全的患者?

1.2 方法：

腦白質疏松的評估：（1）頭顱MRI：所有患者均行頭顱MR（Siemens Avanto 1.5T）檢

查?（2）LA定義：腦室旁白質區?半卵圓中心?放射冠區斑點狀或融合成片狀的異常信號

，在T1加權像呈等或低信號，T2加權像呈高信號，液體衰減反轉恢復序列呈高信號?（3）L

A嚴重程度采用Fazekas評分，將LA按部位分為側腦室旁（PVH）和深部白質（DWMH）分別評

分?PVH分級：0分，無病變；1分，帽狀或鉛筆樣薄層病變；2分，光滑環狀；3分，不規則

延伸至深部白質?DWMH分級：0分，無病變；1分，斑點狀；2分，融合成片狀；3分，融合成

大片狀?任意部分評分大于或等于2，定義為Fazekas評分≥2分?

大動脈狹窄的估計：（1）DSA造影機：為Philips Xper FD20血管造影系統?造影劑為碘海

醇（樞刻明，寧波天衡制藥，100ml含碘64.7g）?（2）評價方法：采用Seldi

nger技術穿刺股動脈，置入動脈鞘后，送入導管和導絲，分別在主動脈弓?頸總動脈?鎖骨

下動脈造影?（3）所評價的大血管包括：頸總動脈?頸內動脈?椎動脈?基底動脈?大腦

前動脈（遠端至A2段）?大腦中動脈（遠端至M2段）?大腦后動脈（遠端至P2段）?（4）腦

血管狹窄程度評價：根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗組（NASCET）標準計算血管狹窄

程度?（5）LVD定義：造影過程中可見動脈斑塊形成，且存在任意一支顱內或顱外腦動脈狹

窄≥50%?

1.3 統計學處理：所有數據采用SPSS 17.0版統計軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，

正態分布多組間計量資料

比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗；非正態分布多組間計量資料比較采用Kruskal_Wal

lis檢驗，兩兩比較采用秩變換分析法；計數資料組間比較采用χ2檢驗，獨立危險因素分

析采用二項非條件Logistic回歸，P<0.05為差異有統計學意義?

2 結果

2.1 LA組?LVD組及對照組患者的臨床數據特征：性別?年齡?高血壓?糖尿病?同型半

胱氨酸（Hcy）?血總膽固醇（TC）?低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）?吸煙史?他汀類用藥史在三

組患者中分布不全相同，差異有統計學意義（P<0.05）?與LVD組比較，年齡?高血壓

?Hcy在LA組更高，差異有統計學意義（P<0.05）；男性例數?TC?LDL?吸煙?他汀

類藥物使用在LA組更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表1?

3 討論

既往的研究認為高血壓與SVD的關系密切，與LVD的聯系疏微，但在本研究中，高血壓不僅是

LA獨立的危險因素，同時也是LVD獨立的危險因素，這與最新的研究結果相符[3]?

高血

壓被認為是造成LA或導致其進展的最重要的因素之一，兩者之間有高度的相關性?雖然高血

壓在LA及LVD中都是獨立的危險因素，但是本研究發現，高血壓對LA的影響要顯著高于LVD?

造成這種差異可能有以下幾種原因：首先高血壓最易累及小動脈，而腦白質多由皮質深穿支

小動脈供血，易受高血壓的影響；其次，LA好發于分水嶺區，當發生低灌注時，易發生缺血

性改變?

糖尿病對外周小動脈，如視網膜動脈等有顯著的影響?但在本研究中發現：糖尿病對腦

血管的影響與外周血管相比有差異性?糖尿病不是LA的獨立危險因素，卻是LVD獨立的危險

因素，這與Kim等研究結果是一致的[4]?所以糖尿病對LVD的影響要大于對LA的endprint

影響?分

析其可能的原因：高血糖與LDL對血管打擊具有協同作用，糖尿病可造成嚴重的血管內皮傷

害，導致LDL更易侵犯血管內膜，促進動脈粥樣硬化形成[5]?

Hcy作為心腦血管疾病的危險因素正逐步受到重視?在本研究中Hcy是LA獨立的危險因素

，但不是LVD獨立的危險因素，提示Hcy與LA的關系比LVD更為緊密?Hcy作用于小血管與大血

管不同效應強度的病因學機制目前尚不明確，一種可能的解釋是，高Hcy可導致血腦屏障（B

BB）的破壞[6]，已有證據顯示BBB破壞可能是導致LA的一個重要原因[7]，

而目前尚無研究報道在LVD與BBB破壞之間有類似相關性的存在?

血脂目前已被認為是動脈粥樣硬化發病機制中關鍵的致病因素之一，但在本研究中，并

沒有發現其與LVD的獨立相關性?回顧本研究中患者的藥物接觸史，發現他汀類藥物的廣泛

使用，可導致患者入院后檢測到的血脂水平不能真實地反應患者既往的血脂情況，從而影響

研究結果?雖然在本研究中LDL與LA亦無獨立的相關性，但其在LA組與LVD組的分布差異有統

計學意義，提示LDL在兩者中可能起到不同的作用?目前對LDL和LA之間的關系存在一定爭議

，雖然高血脂增加缺血性卒中的風險，但是其與LA的關系似乎不大，近年來更有研究發現，

升高的血脂水平可能是LA的保護性因素[8]?

既往研究認為女性更易發生LA，但本研究發現性別與LA無關?最新的研究也提示女性不

是LA的危險因素，造成這種差異的原因是既往的研究忽視了年齡和死亡率對性別的影響

[9]

?同時本研究也顯示男性患者更易患LVD，一般認為女性發生嚴重腦動脈狹窄的風險要明顯

小于男性，分析其可能的原因，后者比前者面臨更大的社會壓力，有更多的吸煙?飲酒等不

良生活習慣?

綜上所述，在缺血性腦血管病的患者中，LA與LVD在病因學上既有相似性，同時也存在

著相當大的差異?基于LA與LVD在病因學上重疊又有差異的特點，對于臨床工作者來說，既

要提高對兩者共病的警惕性，如嚴重的LA患者需進一步完善顱內外大血管情況的評估，同時

也要根據各自病因學的特點，實施個體化的治療方案?

參考文獻

[1]Brisset M， Boutouyrie P， Pico F， et al. Large_vessel correlates of

cerebral small_vessel disease[J]. Neurology，2013，80（7）：662-669.

[2]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-38

0.

[3]Casalnuovo G， Gerdts E， de Simone G， et al. Arterial stiffness is associat

ed with carotid atherosclerosis in hypertensive patients （the campania salute ne

twork）[J]. American journal of hypertension，2012，25（7）：739-745.

[4]Kim B J， Lee S H， Kang B S， et al. Diabetes increases large artery disease

s， but not small artery diseases in the brain[J]. Journal of neurology，2008，25

5（8）：1176-1181.

[5]Grtner V， Eigentler T K. Pathogenesis of diabetic macro-and microangiopat

hy[J]. Clinical nephrology，2008，70（1）：1-9.

[6]Beard R S， Reynolds J J， Bearden S E. Hyperhomocysteinemia increases perme

ability of the blood_brain barrier by NMDA receptor_dependent regulation of adh

erens and tight junctions[J]. Blood，2011，118（7）：2007-2014.

[7]Wardlaw J M， Doubal F N， Valdes_Hernandez M， et al. Blood_Brain Barrier Pe

rmeability and Long_Term Clinical and Imaging Outcomes in Cerebral Small Vessel

Disease[J]. Stroke，2013，44（2）：525-527.

[8]Jimenez_Conde J， Biffi A， Rahman R， et al. Hyperlipidemia and reduced whit

e matter hyperintensity volume in patients with ischemic stroke[J]. Stroke，201

0，41（3）：437-442.

[9]Simoni M， Li L， Paul N L M， et al. Age_and sex_specific rates of leukoarai

osis in TIA and stroke patients Population_based study[J]. Neurology，2012，79（1

2）：1215-1222.endprint

影響?分

析其可能的原因：高血糖與LDL對血管打擊具有協同作用，糖尿病可造成嚴重的血管內皮傷

害，導致LDL更易侵犯血管內膜，促進動脈粥樣硬化形成[5]?

Hcy作為心腦血管疾病的危險因素正逐步受到重視?在本研究中Hcy是LA獨立的危險因素

，但不是LVD獨立的危險因素，提示Hcy與LA的關系比LVD更為緊密?Hcy作用于小血管與大血

管不同效應強度的病因學機制目前尚不明確，一種可能的解釋是，高Hcy可導致血腦屏障（B

BB）的破壞[6]，已有證據顯示BBB破壞可能是導致LA的一個重要原因[7]，

而目前尚無研究報道在LVD與BBB破壞之間有類似相關性的存在?

血脂目前已被認為是動脈粥樣硬化發病機制中關鍵的致病因素之一，但在本研究中，并

沒有發現其與LVD的獨立相關性?回顧本研究中患者的藥物接觸史，發現他汀類藥物的廣泛

使用，可導致患者入院后檢測到的血脂水平不能真實地反應患者既往的血脂情況，從而影響

研究結果?雖然在本研究中LDL與LA亦無獨立的相關性，但其在LA組與LVD組的分布差異有統

計學意義，提示LDL在兩者中可能起到不同的作用?目前對LDL和LA之間的關系存在一定爭議

，雖然高血脂增加缺血性卒中的風險，但是其與LA的關系似乎不大，近年來更有研究發現，

升高的血脂水平可能是LA的保護性因素[8]?

既往研究認為女性更易發生LA，但本研究發現性別與LA無關?最新的研究也提示女性不

是LA的危險因素，造成這種差異的原因是既往的研究忽視了年齡和死亡率對性別的影響

[9]

?同時本研究也顯示男性患者更易患LVD，一般認為女性發生嚴重腦動脈狹窄的風險要明顯

小于男性，分析其可能的原因，后者比前者面臨更大的社會壓力，有更多的吸煙?飲酒等不

良生活習慣?

綜上所述，在缺血性腦血管病的患者中，LA與LVD在病因學上既有相似性，同時也存在

著相當大的差異?基于LA與LVD在病因學上重疊又有差異的特點，對于臨床工作者來說，既

要提高對兩者共病的警惕性，如嚴重的LA患者需進一步完善顱內外大血管情況的評估，同時

也要根據各自病因學的特點，實施個體化的治療方案?

參考文獻

[1]Brisset M， Boutouyrie P， Pico F， et al. Large_vessel correlates of

cerebral small_vessel disease[J]. Neurology，2013，80（7）：662-669.

[2]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-38

0.

[3]Casalnuovo G， Gerdts E， de Simone G， et al. Arterial stiffness is associat

ed with carotid atherosclerosis in hypertensive patients （the campania salute ne

twork）[J]. American journal of hypertension，2012，25（7）：739-745.

[4]Kim B J， Lee S H， Kang B S， et al. Diabetes increases large artery disease

s， but not small artery diseases in the brain[J]. Journal of neurology，2008，25

5（8）：1176-1181.

[5]Grtner V， Eigentler T K. Pathogenesis of diabetic macro-and microangiopat

hy[J]. Clinical nephrology，2008，70（1）：1-9.

[6]Beard R S， Reynolds J J， Bearden S E. Hyperhomocysteinemia increases perme

ability of the blood_brain barrier by NMDA receptor_dependent regulation of adh

erens and tight junctions[J]. Blood，2011，118（7）：2007-2014.

[7]Wardlaw J M， Doubal F N， Valdes_Hernandez M， et al. Blood_Brain Barrier Pe

rmeability and Long_Term Clinical and Imaging Outcomes in Cerebral Small Vessel

Disease[J]. Stroke，2013，44（2）：525-527.

[8]Jimenez_Conde J， Biffi A， Rahman R， et al. Hyperlipidemia and reduced whit

e matter hyperintensity volume in patients with ischemic stroke[J]. Stroke，201

0，41（3）：437-442.

[9]Simoni M， Li L， Paul N L M， et al. Age_and sex_specific rates of leukoarai

osis in TIA and stroke patients Population_based study[J]. Neurology，2012，79（1

2）：1215-1222.endprint

影響?分

析其可能的原因：高血糖與LDL對血管打擊具有協同作用，糖尿病可造成嚴重的血管內皮傷

害，導致LDL更易侵犯血管內膜，促進動脈粥樣硬化形成[5]?

Hcy作為心腦血管疾病的危險因素正逐步受到重視?在本研究中Hcy是LA獨立的危險因素

，但不是LVD獨立的危險因素，提示Hcy與LA的關系比LVD更為緊密?Hcy作用于小血管與大血

管不同效應強度的病因學機制目前尚不明確，一種可能的解釋是，高Hcy可導致血腦屏障（B

BB）的破壞[6]，已有證據顯示BBB破壞可能是導致LA的一個重要原因[7]，

而目前尚無研究報道在LVD與BBB破壞之間有類似相關性的存在?

血脂目前已被認為是動脈粥樣硬化發病機制中關鍵的致病因素之一，但在本研究中，并

沒有發現其與LVD的獨立相關性?回顧本研究中患者的藥物接觸史，發現他汀類藥物的廣泛

使用，可導致患者入院后檢測到的血脂水平不能真實地反應患者既往的血脂情況，從而影響

研究結果?雖然在本研究中LDL與LA亦無獨立的相關性，但其在LA組與LVD組的分布差異有統

計學意義，提示LDL在兩者中可能起到不同的作用?目前對LDL和LA之間的關系存在一定爭議

，雖然高血脂增加缺血性卒中的風險，但是其與LA的關系似乎不大，近年來更有研究發現，

升高的血脂水平可能是LA的保護性因素[8]?

既往研究認為女性更易發生LA，但本研究發現性別與LA無關?最新的研究也提示女性不

是LA的危險因素，造成這種差異的原因是既往的研究忽視了年齡和死亡率對性別的影響

[9]

?同時本研究也顯示男性患者更易患LVD，一般認為女性發生嚴重腦動脈狹窄的風險要明顯

小于男性，分析其可能的原因，后者比前者面臨更大的社會壓力，有更多的吸煙?飲酒等不

良生活習慣?

綜上所述，在缺血性腦血管病的患者中，LA與LVD在病因學上既有相似性，同時也存在

著相當大的差異?基于LA與LVD在病因學上重疊又有差異的特點，對于臨床工作者來說，既

要提高對兩者共病的警惕性，如嚴重的LA患者需進一步完善顱內外大血管情況的評估，同時

也要根據各自病因學的特點，實施個體化的治療方案?

參考文獻

[1]Brisset M， Boutouyrie P， Pico F， et al. Large_vessel correlates of

cerebral small_vessel disease[J]. Neurology，2013，80（7）：662-669.

[2]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-38

0.

[3]Casalnuovo G， Gerdts E， de Simone G， et al. Arterial stiffness is associat

ed with carotid atherosclerosis in hypertensive patients （the campania salute ne

twork）[J]. American journal of hypertension，2012，25（7）：739-745.

[4]Kim B J， Lee S H， Kang B S， et al. Diabetes increases large artery disease

s， but not small artery diseases in the brain[J]. Journal of neurology，2008，25

5（8）：1176-1181.

[5]Grtner V， Eigentler T K. Pathogenesis of diabetic macro-and microangiopat

hy[J]. Clinical nephrology，2008，70（1）：1-9.

[6]Beard R S， Reynolds J J， Bearden S E. Hyperhomocysteinemia increases perme

ability of the blood_brain barrier by NMDA receptor_dependent regulation of adh

erens and tight junctions[J]. Blood，2011，118（7）：2007-2014.

[7]Wardlaw J M， Doubal F N， Valdes_Hernandez M， et al. Blood_Brain Barrier Pe

rmeability and Long_Term Clinical and Imaging Outcomes in Cerebral Small Vessel

Disease[J]. Stroke，2013，44（2）：525-527.

[8]Jimenez_Conde J， Biffi A， Rahman R， et al. Hyperlipidemia and reduced whit

e matter hyperintensity volume in patients with ischemic stroke[J]. Stroke，201

0，41（3）：437-442.

[9]Simoni M， Li L， Paul N L M， et al. Age_and sex_specific rates of leukoarai

osis in TIA and stroke patients Population_based study[J]. Neurology，2012，79（1

2）：1215-1222.endprint