同種異體肌腱重建膝關節交叉韌帶的圍手術期康復護理

李曉燕

隨著現代社會高能量創傷的不斷增多、體育運動的不斷普及，膝關節叉韌帶損傷的發病率越來越高。關節鏡手術的普及，使得關節鏡重建斷裂的交叉韌帶逐漸取代了傳統的開放式手術。我院共收治采用同種異體肌腱關節鏡下交叉韌帶重建23例患者，通過圍手術期+康復護理，獲得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2011年4月～2013年12月間對收治的交叉韌帶損傷采用同種異體肌腱重建膝關節交叉韌帶23例患者為研究對象，男18例，女5例。年齡19～55歲，平均29.50歲。術前Lyshoim評分(41.30±16.30)分。該部分患者均不接受自體腘繩肌肌腱重建術。術中均適用Endobutton懸吊固定移植物股骨端，使用生物擠壓螺釘固定脛骨端，術中同時處理合并傷，其中合并內/外側半月板損傷4例，合并內側副韌帶損傷2例。

2 圍手術期康復與護理

2.1 術前教育與指導，超前護理干預 所有患者在入院后即對患者進行術前宣教，使患者對手術的意義、手術過程有所了解，消除患者對手術的恐懼心理［1］。將典型病例的有關資料展示給患者，增加患者對手術的信心。術前指導患者進行股四頭肌、腘繩肌等進行鍛煉，避免術后因患者疼痛導致不能配合或者方法錯誤。對于急于求成的患者需特別重視，由于對手術期望值較高，對手術的困難估計不足，容易造成實際治療效果與患者預期的心理差異，需對患者循序誘導，使其對手術及手術的康復過程有清晰的認識。

2.2 術后院內康復護理 患者術后盡快進入康復階段，是手術獲得良好效果的有力保障。關節鏡手術由于創傷小，術后患者住院時間較其他骨科疾病時間短，因此住院期間指導患者進行康復鍛煉是關鍵。

2.2.1 生命體征觀察 術后觀察24 h生命體征，包括患者呼吸、血壓以及心率等。疼痛是近年來為醫療過程中備受重視的一個內容，逐漸被列“五大”生命體征之一。術后前3 d，在護理中特別注重患者疼痛的處理，由于手術創傷、關節內滲血、切口加壓包扎等因素，關節鏡下行叉韌帶重建術后患者會在術后72 h內主訴切口疼痛、關節脹痛［2］，觀察患者敷料包扎是否過緊、切口引流是否通暢，如存在上述情況，及時報告醫師處理。術后給予口服或者靜脈使用鎮痛藥物，切口局部冰敷，能緩解患者疼痛癥狀，又能減少關節內滲血，減輕患者軀體與精神負擔，便于后續股四頭肌鍛煉的進行［3］。另外交叉韌帶重建手術，尤其是后叉韌帶重建手術，具有一定的腘動靜脈、脛神經損傷的風險，因此術后需特別注意觀察患者肢端血運情況以及感覺運動功能情況，如果出現肢端麻木、足背動脈波動減弱或者消失，提示可能存在血管神經損傷的可能。

2.2.2 術后物理治療 術后采用的物理治療措施包括:(1)膝關節48 h內給予間斷冰敷，目的是減輕疼痛，減輕關節內滲血和局部軟組織腫脹。(2)患肢給予彈力繃帶包扎，可以減少關節內出血，防止膝關節局部加壓包扎導致的肢體遠端腫脹，預防深靜脈血栓形成。(3)中頻脈沖治療。中頻脈沖通過局部微電流的作用，促進局部軟組織水腫消退，促進軟組織愈合。(4)紅外線治療。術后72 h后給予局部紅外線熱療，有利于減輕局部腫脹及軟組織愈合，有利于減輕關節內粘連以及促進膝關節內積液的吸收。

2.2.3 膝關節腫脹和積液的處理 關節鏡手術后關節常出現積液腫脹，給患者帶來不安和焦慮［4］。術后每日記錄患者膝關節腫脹情況和浮髕試驗情況，作為關節內積液處理的依據。術后關節局部的理療措施可有效減輕關節內滲血導致的關節腫脹，早期的主動功能鍛煉也有利于腫脹的減退。患者采用同種異體肌腱移植交叉韌帶重建手術，術后可能存在的排異反應也是產生關節積液的原因之一。本組患者術后大部分存在不同程度的關節內積液，因腫脹明顯需要行穿刺者僅有3例，有1例出現反復關節內積液，給予口服激素3周，同時配合關節穿刺抽液，癥狀逐漸消失。

2.2.4 可調式膝關節支具應用 膝關節交叉韌帶重建術后的康復要求膝關節位置相對固定，在進行鍛煉時不妨礙肢體的正常部位保持運動功能，加強肌力，以保護和促進重建的韌帶進行重塑，能夠做到動靜結合的功能，防止并發癥［2］。目前，我們采用可調式膝關節支具進行固定，達到靜態固定和動態保護的目的。針對同種異體肌腱重建前叉韌帶的愈合特點，我們在使用支具時采取比自體腘繩肌較為保守的方法:第1～3周前叉韌帶固定在30°，后叉韌帶固定在0°，第4～6周開始由0°逐漸開始練習屈伸至90°，第7～8周在0°～120°之間屈伸活動，12周后行走姿勢，自然后去支具行走。

2.3 早期院內康復訓練 根據交叉效應理論，兩側肢體同時進行肌力練習，可誘導患側肌肉進行等長收縮，這種交叉效應可使患側肌力增加30%［5］。我們對患者同時進行健側肢體肌力訓練。

2.3.1 膝關節周圍肌肉的等長收縮練習 包括腘繩肌、股四頭肌的主動收縮練習、直腿抬高練習以及踝泵運動等。(1)踝泵運動在手術后患者下肢運動恢復后立刻開始，囑患者踝關節用力、緩慢、全范圍跖屈、背伸活動，每2 h 1組，每組30～50個。(2)腘繩肌等長收縮，方法為術后第1天開始膝關節用力下壓所墊枕頭，使大腿后側肌肉繃勁及放松，每日2組，每組30次，每次收縮堅持5 s。股四頭肌等長收縮，方法為在肢體靜止不動的狀態下持續收縮股四頭肌5 s左右，放松稍作停頓再收縮，如此反復進行，開始時間同樣為術后第1天，每日2～3組，每組30次，每次收縮堅持5 s。(3)直抬腿及側抬腿練習，方法為術后3 d在下肢護具固定下，開始逐步行直抬腿及側抬腿練習即伸膝后直腿抬高至足跟離床5 cm處，保持5 s，然后再進一步抬高至10 cm，維持5 s，之后放低至5 cm，再維持5 s，每日3組，每組由15次開始，根據患者耐受性情況，逐漸增加每組次數。

2.3.2 髕骨推移鍛煉預防髕骨關節粘連 術后早期進行髕骨左右推移被動活動練習，預防髕骨粘連和髕上囊粘連。

2.4 出院后的鍛煉指導 由于本組患者為同種異體肌腱重建膝關節交叉韌帶，因此該部分鍛煉主要是在患者出院后進行。為患者制訂詳細的鍛煉方案，并要求患者定期電話隨訪，返院復診，進一步指導康復的方法和指導鍛煉的進度。

2.4.1 關節活動度訓練 對于同種異體肌腱重建叉韌帶術膝關節主動屈伸鍛煉的時機尚無明確定論，術后2周是重建術后血管增生期，是韌帶重塑的關節時期，該時間段內韌帶結構脆弱［6］，因此術后3周開始進行主動屈伸活動，遵循循序漸進的原則，要求患者在第5～6周時仰臥位時術后第2天開始小范圍屈伸膝關節，以不引起疼痛為度。每次5～10 min。每日2～3次。

2.4.2 患肢負荷遞增訓練及步行訓練 術后4周內不負重，術后第5周負荷體重的25%，第6周內負荷達50%體重，第7周為70%，第8周100%負重。在膝關節支具保護下下床，開始時可借助步行器或者拐杖行走，重心在健側下肢，逐漸向患側過渡。了解患者的平衡能力，進行平衡能力的訓練和行走步態指導，及時糾正異常步態。進行扶拐上下樓梯練習，逐步要求患肢從不負重過渡到部分負重。上樓時采用健腿先上，下樓時則患腿先下，第8周脫拐行走。

2.4.3 本體感受功能訓練和肌肉靈活性訓練 本體感覺強化訓練有助于膝關節靜力性和動力性穩定結構及本體感覺的恢復［2，7］。采用的鍛煉方法主要是平衡板訓練、騎固定自行車訓練等。術后8周開始行半蹲練習，每天訓練2次，每次20 min。步行靈活性訓練根據患者之前練習的進度，指導患者有序地進行，練習時由前進步、后退步，而后進行側向活動練習，練習量一般每天訓練2次，每次15～30 min，具體需根據患者耐受力進行調整。當行走自如時，開始行前進步跑、后退步跑，半年后練習變速跑以及側向跑。

由于出院后患者康復訓練主要采取醫護指導，患者主動自主練習的方式，因此所有患者需建立完善的隨訪機制，要求患者定期返回醫院進行復診，并根據患者鍛煉情況和功能狀態進行指導，制定下一步的康復計劃。

3 結果

所有患者術后傷口愈合良好，無感染病例，術后膝關節因積液需行穿刺者3例，其中1例出現明顯的排異反應，膝關節反復滲出積液，給予口服激素及反復穿刺抽液后腫脹逐漸消退。所有患者自覺膝關節不穩癥狀明顯改善，關節功能恢復良好，術后 Lyshoim 評分(90.00 ±13.80)分。

4 小結

采用同種異體肌腱重建膝關節損傷的前后交叉韌帶，縮短了手術時間，減少了切取自體肌腱時對膝關節周圍動力穩定結構造成進一步的損傷;圍手術期做好術前宣教，通過有效的術前溝通，可樹立患者康復的信心，避免患者“急功近利”的快速康復的認識;術后嚴密觀察，預防手術相關并發癥;為患者制訂完善的康復方案，密切隨訪，適時指導護理和康復，能夠減少圍手術期并發癥的發生，達到有效的康復效果。

［1］ 龔群英.膝關節鏡手術患者的圍術期護理［J］.檢驗醫學與臨床，2013，10(20):2770 －2771.

［2］ 關 英.關節鏡下自體腘繩肌后交叉韌帶重建術的圍術期護理［J］.中國當代醫藥，2013，20(12):139 －140.

［3］ 鄭 偉，高 志，余瑩瑩，等.關節鏡下移植重建前交叉韌帶圍手術期超前鎮痛護理探討［J］.按摩與康復醫學，2013(8):185－187.

［4］ 景衛琴.膝關節鏡手術的圍手術期護理［J］.中國傷殘醫學，2011，19(6):83 －84.

［5］ 屈綿城，于長隆.實用運動醫學［M］.4版.北京:北京大學醫學出版社，2003:1074 －1075.

［6］ 劉玉杰，王 巖，王立德.實用關節鏡手術學［M］.2版.人民軍醫出版社，2011:121－122.

［7］ 于惠賢，閆汝蘊，崔 鵬，等.前交叉韌帶重建術后院內外康復訓練對終末伸膝的療效對比［J］.成都醫學院學報，2012，7(4):544－546.