側腦室腹腔分流術常見并發癥分析

杜文俊

河南方城縣人民醫院神經外科 方城 473200

腦室腹腔分流術是目前治療腦積水常用方法之一，但術后并發癥較多，對患者預后產生不利影響。我科2003 - 02—2007 -08間行側腦室腹腔分流術105例，出現各種并發癥13例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將80例需實施側腦室腹腔分流術的腦積水患者做為研究對象，其中男63例，女37例;年齡6～66 歲，平均35.22 歲。外傷性腦積水39例，梗阻性腦積水17例，腦出血或蛛網膜下腔出血后腦積水13例，交通性腦積水11例，全部經CT掃描確診。術前均行腰椎穿刺術，根據顱內壓、腦脊液情況選擇分流管類型。后期均采用中壓分流管或帶抗虹吸裝置自動調壓分流管。主要臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、共濟失調、癡呆、走路不穩、尿失禁、行為異常等。部分患者有視乳頭水腫，錐體束征陽性。腰穿檢查顱內壓增高46例，CSF 檢查細胞數基本正常。排除標準:(1)顱內感染未控制者。(2)腹腔有炎癥或腹水者。(3)腦脊液蛋白含量超過500 mg 或有新鮮出血者。(4)頭頸或胸腹部皮膚有感染者。

1.2 手術方法 根據腰穿所測CSF 壓力在140 mmH2O 以上采用中壓管，反之則采用低壓管。術中根據腦室內壓力高低選擇，壓力在75～110 mmH2O 選擇高壓管，40～76 mmH2O 選擇中壓管，0～10 mmH2O 選擇低壓管。全部采用美敦力分流管行側腦室腹腔分流術。腦室端置入側腦室額角22例，枕角52例，三角區6例。腹腔端分流管置入左肋弓下14例，左麥氏點66例。對于條件較好的患者采用分流術與顱骨成形術同期進行。

2 結果

本組共出現各種并發癥10例(12.50%)，其中分流管梗塞5例(腦室端2例，腹腔端3例)，輕度阻塞4例者反復按壓減壓閥可成功疏通分流管，1例嚴重者更換分流裝置并行再次手術后痊愈。感染3例(均細菌性感染)，2例分流管皮下隧道感染，1例腹腔感染經取出分流管，應用抗生素、全身支持等治療后痊愈，分流過度2例，1例表現為減壓窗極度凹陷，給實施顱骨成形術造成嚴重影響，術中采用腦室管注液方法膨起腦組織順利完成顱骨成形術。1例表現為為低顱壓、裂隙樣腦室。采取加大鹽水輸入和頭低位逐漸向頭高位過渡的體位療法后治愈。

3 討論

隨著腦室-腹腔分流裝置材質的組織相容性、壓力控制、抗逆流等性能逐趨完善和手術技巧的不斷提高，其并發癥較以往雖有一定下降幅度，但感染、分流管堵塞、過度分流等并發癥臨床依然常見［1］，嚴重影響手術效果和患者預后。

3.1 感染 是側腦室腹腔分流術后常見并發癥之一，其原因包括:(1)年齡較小或老年患者，機體抵抗力低。(2)存在其他部位感染，(3)無菌操作不規范。(4)手術時間長，術者對分流手術經驗不足術、分流管類型，分流系統的調整次數等。本組3例感染均為細葡萄球菌其感染。由于腦室-腹腔分流術手術野較廣，發生感染幾率大。術中應嚴格無菌操作打通皮下隧道時應在皮下組織中走行，避免分流管位置過淺。術中分流管暴露時間不宜過長。同時分流泵遠離切口，降低切口及切口瘢痕、分流管暴露及感染幾率。手術切口縫合中避免鉤破引流管。經濟條件允許下應用抗菌分流裝置以降低感染幾率。

3.2 分流管堵塞 原因:(1)反復穿刺導致大腦及腦室壁損傷，導致凝血塊或腦組織碎塊堵塞腦室管。(2)在腦室管開口接近脈絡叢時可使脈絡叢進入腦室開口引起阻塞。(3)腹腔端導管長度不合理或因導管打折及大網膜包裹、分流管尖端周圍炎癥等均可導致腹腔端堵塞。預防措施:術中應可能行側腦室額角穿刺置管，因從額角體位置管分流管與脈絡叢接觸面小，降低脈絡叢對分流管包裹機會，手術時應從枕部穿刺，嚴格掌握穿刺方向與腦室縱軸平行，以確定尖端在額角放置準確，防止尖端偏向而進入或觸及腦室壁。待出現腦脊液后即拔出針芯，將軟管送達預定深度，以5～8 cm 為宜［2］。腹腔端置管長度25 cm 左右，腹腔端游離使其隨腸蠕動而擺動，減少被大網膜包裹阻塞機會。分流泵安裝方向正確，按壓要適度，泵與分流管的連接要牢固，分流管皮下走行要松緊適當，腹腔端管置入腹腔后避免反折、扭曲。本組5例分流管堵塞中1例嚴重取出分流管的阻抗力大，大多需要調整分流管，有時在取出原腦室分流管有明顯阻抗力，考慮引流管在腦室內或腦內粘連嚴重，遂從腦表面剪斷分流管重新在顱骨上鉆孔，置入新的腦室分流管。

3.3 分流過度 包括裂隙樣腦室綜合征，硬膜下血腫或積液、導水管狹窄閉鎖，顱縫早閉和顱內低壓綜合征等。其原因:(1)引流后顱內壓低，導致部分粘連封閉蛛網膜下腔出現再通。或因腦壓降低，腦室回縮，使本已發生彎曲的導水管復位，腦脊液循環再通。(2)分流管選擇不當如沒有選擇抗虹吸分流管。(3)顱骨缺損后顱腔為相對開放狀態，腦脊液在大氣壓作用下虹吸作用加速所致等。過度分流以預防為主:術前行腰穿測壓，但是交通性腦積水患者腦底池粘連，腦脊液回流不暢。因此，應以術中穿刺、直接測腦室內壓力為準。根據顱內壓力高低選擇相應的分流管。術中穿刺成功后放出腦脊液速度一定要緩慢，使用有抗虹吸功能的分流裝置。指導患者正確使用分流閥泵，如患者條件允許可應用可調壓分流管。并注意臥床休息，使用加壓腹帶，靜脈滴注生理鹽水，逐漸控制體位，必要時更換相對高壓分流管。顱骨缺損患者行修補術。

［1］Girt J，Leveque J，Wellons C，et al. Cerebrospinal fluid shunt survival and etiology of failures:a seven-year institutional experience［J］. Pediatr Neurosurg，2002，36:248.

［2］黃信超，蘇一家，楊軍. 腦室-腹腔分流術治療腦積水36例臨床分析［J］.廣西醫學，2009，31(4):596 -597.