顯微血管減壓聯合三叉神經感覺根定向毀損治療原發性三叉神經痛

代明安 馮書貴 楊磊 杜軍霞

河南省平頂山市一礦職工醫院 平頂山 467000

三叉神經痛(Trigeminal Neuralgia. TN)多發于成年及老年人，70%～80%病例發生于40 歲以上［1］。我院于2011 -10—2013 -10 間對56例原發性TN 患者行顯微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)聯合TN 感覺根定向毀損術治療，取得良好效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者，其中男32例，女24例;年齡41～68 歲，平均48.6 歲。病史1～13年，平均6.42年。疼痛扳機點在上、下唇部、鼻翼旁、某一牙齒及口角旁等。疼痛均為單側，其中左側33例，右側23例。疼痛累及三叉神經第Ⅱ、Ⅲ支分布區31例(55.3%)，累及第Ⅰ、Ⅱ支分布區8例(14.2%)，累及第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布區7例(12. 5%)，累及第Ⅲ支分布區6例(10.7%)，累及第Ⅱ支分布區3例(5.3%)。所有病例均經口服卡馬西平或苯妥英鈉等保守治療，隨著病程的延長藥物劑量增加，療效逐漸變差且出現眩暈、惡心嘔吐、步態不穩、白細胞減少等不良反應。行頭顱CT 和顱后窩薄層MRTA 掃描以排除顱內占位性病變引起的繼發性TN，協助明確TN 與責任血管之間的解剖關系。

1.2 手術方法 全麻后健側臥位，取病側乙狀竇后入路，乳突后發跡內取4～5 cm 斜切口，垂直切開頭皮及枕肌，顯露乳突根部。用乳突牽開器牽開切口，用電鉆鉆一骨孔，用咬骨鉗擴大為直徑大約2.5～3.0 cm。顯露橫竇與乙狀竇交界處，若打開乳突氣房用骨蠟嚴密封閉，“⊥”型剪開硬腦膜并懸吊，腦壓板輕壓小腦，緩慢放出橋腦側池腦脊液至小腦塌陷。辨認面、聽神經，剪開神經根部蛛網膜，顯露探查三叉神經進入腦干區域(root enter zoon，REZ)，判定責任血管后，銳性分離責任血管與三叉神經根使之完全處于游離狀態。然后適量Teflon 墊棉墊入責任血管與三叉神經根之間。用顯微神經剝離子在病變三叉神經感覺根上行定向毀損。地塞米松溫鹽水大量沖洗至沖洗液清亮。嚴密縫合硬膜，粘貼硬腦膜補片，自體碎骨還納骨窗醫用生物膠粘合，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。

2 結果

2.1 術中所見 術中多能見到責任血管壓迫三叉神經根處，其中小腦上動脈(SCA)相關占51.7%(29例)，小腦前下動脈(AICA)占32.1%(18例)，椎動脈(VA)占7.1%(4例)，復合型壓迫(SCA+VA)占3.5%(2例)，無壓迫占5.3%(3例)。

2.2 手術效果 56例患者術后疼痛即刻消失，并出現輕度至中度的面部感覺遲鈍和麻木感。隨訪0.5～3年，無疼痛復發病例，48例仍有輕度的面部麻木，不影響日常生活，8例無面部麻木。

2.3 并發癥 術后早期大多數患者出現頭暈、頭痛、惡心嘔吐癥狀，給予對癥治療后多于1周內消失。腦脊液漏2例，行腦脊液漏修補術及局部加壓治療后恢復。顱內感染1例，經抗感染治療及腰穿腦脊液置換后恢復。小腦出血1例，經對癥治療后恢復。本組無死亡病例。

3 討論

TN 是指三叉神經分布區內反復發作的陣發性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經功能破壞的癥狀。藥物治療通常作為基本治療，對于藥物難治性TN 可以采取神經阻滯、射頻、伽瑪刀和MVD。自jannetta 將MVD 推廣應用以來，隨著高倍顯微鏡的應用及顯微操作技術的進步，MVD 已是目前治療原發性TN 的首選治療方法［2］。

MVD 是根據血管壓迫學說創立的，認為血管對神經長期壓迫，尤其是REZ 區有約1 cm 的無髓鞘區，或髓鞘薄弱，對搏動性和跨過性壓迫特別敏感，使之發生脫髓鞘改變引起相鄰神經纖維之間偽突觸形成，即發生“短路”。輕微的觸覺刺激即可通過“短路”傳入中樞，中樞傳出的沖動也可通過“短路”成為傳入沖動，達到一定的“總和”后引起一陣劇烈疼痛。此外，壓迫三叉神經REZ 的動脈血管搏動不斷刺激神經也可導致痛覺神經原癲癇樣異常放電，引起疼痛。基于上述理論，MVD 是在術中發現責任血管之后，把責任血管推移使之離開REZ 區，在血管、腦干與REZ 之間妥善放置Teflon 墊棉，使血管不在壓迫三叉神經而緩解疼痛。

但是于炎冰［3］認為MVD 有效率也只能達到90%～95%，復發率為5%～10%.也有文獻［4］報道10%～20%病例術中不能發現血管壓迫。本組有3例未發現血管壓迫，說明MVD 恐難解決所有患者。徐祎等［5］認為在REZ 區無任何可見壓迫，如患者年齡較大，可考慮行感覺根部分切斷術。但筆者認為此觀點不合適，因為三叉神經感覺根切斷后面部將長期麻木不適，患者不耐受造成生活質量下降。對于本組中3例未見血管壓迫的患者，對REZ 充分解剖后使用纖維神經剝離子在病變三叉神經感覺根上行毀損術，術后無疼痛發作，原疼痛部位有輕度麻木，能耐受，對日常生活不造成影響。經隨訪0.5～3年，未見疼痛復發。受此啟發，對所有行MVD 的患者，尤其是復合型血管壓迫及難以充分減壓者，行不同程度毀損后均取得了良好的效果。究其原因，筆者認為三叉神經脊束核內或中樞其他部位感覺性癲癇樣放電能引起疼痛，毀損后能阻斷傳導通路而緩解疼痛。如何選擇毀損的位置和毀損的程度是關鍵所在。結合本組病例，一般情況下三叉神經第Ⅰ支病變只行MVD，因為毀損后會引起角膜感覺減退、失明等眼部癥狀。第Ⅱ、Ⅲ支病變行MVD 后再行毀損，毀損的位置可以根據血管壓迫神經的位置及扳機點綜合考慮。同時，毀損到何種程度多根據術者的經驗去判斷，缺乏有效客觀的監測指標，筆者認為術中神經電生理監測有助于毀損程度的判斷。同時術中注意:(1)MVD 術中，對REZ 區要充分減壓，包括局部的蛛網膜的粘連，也要充分解剖，防止術后復發，Teflon 墊棉不能與之直接接觸。(2)如術中發現有椎動脈壓迫，應把椎動脈推開，并懸吊于顱底壁上。(3)術中盡量保留巖靜脈，若需離斷，應行“夾閉實驗”。(4)術中若氣房開放，應嚴密封堵，再次消毒。(5)縫合切口時，嚴密縫合硬腦膜，硬腦膜補片粘貼可靠，減少腦脊液漏發生。總之，MVD 聯合三叉神經感覺根定向毀損術治療原發性三叉神經痛是安全有效的，手術中確定有責任血管壓迫神經，在行減壓術的同時對三叉神經感覺根定向毀損術，可以降低復發率或行二次手術。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:1 025 -1 030.

［2］于炎冰，張黎.顯微血管減壓術后復發三叉神經痛的手術治療［J］.中華神經外科雜志，2006，22(9):538 -540.

［3］于炎冰，張黎.顯微血管減壓術于顱神經疾病［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(2):97 -101.

［4］韓杰，王海波.三叉神經感覺根梳理術治療三叉神經痛的長期隨訪結果［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(4):266 -269.

［5］徐 祎，李冬梅，杜世偉，等.顯微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的臨床研究［J］. 武警后勤學院學報(醫學版)，2013，22(10):908 -910.