經傷椎椎弓根植骨螺釘固定治療胸腰段骨折

陳士秀

河南商丘市第四人民醫院骨科 商丘 476000

胸腰段骨折在脊柱損傷中多見，多因較大暴力所致，常伴有神經損傷癥狀如下肢疼痛、麻木無力，甚至出現二便障礙或截癱。對伴有神經損傷或不穩定的胸腰段椎體骨折多采用手術治療，手術方法較多。2009 -01—2013 -01，我院對58例胸腰段骨折手術患者，采用腰椎后路手術，其中跨傷椎椎弓根螺釘內固定30例，經傷椎椎弓根螺釘內固定28例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，其中男40例，女18例;年齡29～61 歲，平均(39.80 ±2.68)歲。損傷椎體部位:T12椎體骨折19例，L1椎體骨折20例，L2椎體骨折15例，兩個及以上椎體4例。按損傷機制部位:屈曲壓縮型骨折39例，爆裂型骨折19例。根據Frankel 神經功能分級［1］:A 級1例，B 級3例，C 級6例，D級35例，E 級13例。患者入院后給予絕對臥床，合并神經功能障礙患者給予甘露醇，58例在入院后3 d 內行手術治療，其中跨傷椎椎弓根螺釘內固定30例，經傷椎椎弓根螺釘內固定28例。

1.2 手術方法 患者均采用全麻俯臥位，除神經損傷病例外先行體位復位，術區消毒鋪巾，以傷椎為中心做切口，剝離雙側筋膜及肌肉，C 臂定位傷椎并顯露病椎及上下各一椎體棘突、雙側椎板、關節突關節，C 臂透視下向椎弓根內旋入椎弓根螺釘。A組病椎不置入椎弓根螺釘，B 組病椎置入稍短椎弓根螺釘。根據術前影像學檢查及查體決定是否行椎板切除減壓。以2 枚合適長度鈦合金棒預彎后，分別置入雙側螺釘上開口中，并進行提拉撐開等操作，并鎖緊螺釘。所有患者均行后外側植骨。根據椎體壓縮爆裂程度，術后臥床4～8周后復查腰椎X 線，決定是否佩戴支具離床活動。

1.3 評價方法 術后神經功能恢復情況采用Frankel 神經功能分級方法進行評價，椎體高度恢復情況采用Cobb 角及椎體壓縮比進行評價。其中椎體壓縮比=傷椎前緣高度/傷椎相鄰上下椎體前緣高度和的平均值［2］。測量所得Cobb 角及椎體壓縮比數據采用配對t 檢驗，P ＜0.05 有統計學意義。

2 結果

術后Frankel 神經功能A 級1例，B 級2例，C 級4例，D 級23例，E 級28例。術前A 組矢狀位Cobb 角術前平均25.4°，術后平均減少至11.3°，椎體壓縮比術前平均57.8%，術后平均增加到89.1%。B 組矢狀位Cobb 角術前平均25.7°，術后平均減少至10. 1°，椎體壓縮比術前平均58. 2%，術后平均增加到92.3%。術后B 組Cobb 角及椎體壓縮比均優于A 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折青壯年男性多發，車禍及墜落傷多見。韋興［3］認為胸廓支撐的消失，關節突關節面、椎體及間盤的形態改變，胸椎后凸與腰椎前凸移行部，脊柱活動范圍及人體重心的改變均是造成胸腰段脊柱骨折多發的原因。胸腰椎骨折根據不同的暴力來源可分為五大損傷類型:(1)屈曲壓縮型骨折。(2)爆裂型骨折。(3)屈曲牽張型骨折。(4)屈曲旋轉型骨折脫位。(5)剪力型脫位［4］。然而并非所有類型骨折均需手術治療。損傷后脊柱是否穩定是脊柱骨折手術與否的一個重要指標。根據Denis三柱理論，又將脊柱不穩分為:Ⅰ度機械性不穩、Ⅱ度神經性不穩和Ⅲ度二者兼具的不穩。對單純機械不穩或神經不穩保守治療可望緩解癥狀，而對兼具機械性不穩和神經性不穩的病例，一般采取手術治療。

胸腰椎骨折的治療需根據不同的損傷類型及不同的畸形不穩程度選擇不同治療方案。穩定性或Ⅰ度機械性不穩骨折經臥硬板床、穿石膏背心等保守治療有望恢復椎體高度，但臥床時間較長，患者依從性差，而且仍存在較大壓縮椎體不能復位風險，甚至出現頑固性腰背痛、脊柱進行性后凸畸形等并發癥。由于胸腰段脊柱的特殊性，椎體骨折后由于椎體形態，維持脊柱穩定的結構的破壞易造成脊柱不穩定、后凸畸形。因此當椎體壓縮超過50%、畸形程度高、嚴重不穩定患者一般采取手術方法治療。

本文兩組患者均采用腰椎后路椎弓根螺釘棒系統，其中A組為跨傷椎椎弓根螺釘內固定，B 組為經傷椎椎弓根螺釘內固定，根據患者癥狀及CT、MRI 等檢查決定是否行椎板切除椎管減壓。術后兩組患者癥狀均獲得不同程度緩解，神經功能恢復較為理想。術后Cobb 角較術前有明顯恢復，術后椎體壓縮比增加，說明兩組患者在進行椎弓根螺釘內固定術后椎體后凸畸形及椎體高度均有所恢復。A 組較B 組椎體高度恢復差，說明經傷椎置入椎弓根螺釘有利于椎體高度的恢復和后凸畸形的矯正。

傳統胸腰椎骨折采用跨傷椎置釘方法雖能在一定程度上恢復椎體高度，但易出現椎體“蛋殼樣”變［5］，椎體強度減低，遠期斷釘斷棒、椎體再壓縮、進行性后凸發生率較高。有研究表明6釘固定較4 釘固定有更強的抗壓縮抗彎曲及抗旋轉的優勢［6］。經傷椎椎弓根螺釘置入后可將撐開力更有效地傳入傷椎，防止過度撐開。有學者認為［7］傷椎至少有一側椎弓根完整，椎體未完全爆裂，一側終板破裂，骨質疏松不明顯時可考慮經傷椎置釘。傷椎置釘應避免長釘，一方面可以更有效的恢復脊柱生理彎曲，另一方面可以防止撐開復位過程中椎弓根螺釘向前移位、釘前骨塊分離損傷椎前組織。

胸腰段脊柱骨折的手術方法多樣，與傳統跨傷椎椎弓根螺釘內固定技術相比，經傷椎椎弓根螺釘內固定技術復位過程中更有利于矯正胸腰段脊柱生理曲度、恢復傷椎椎體高度。而短釘置入傷椎可避免椎前組織損傷，撐開過程中的持續向前的推力又可避免椎體后壁骨塊脫入椎管，是行之有效的方法之一。但其存在一定的適應癥，應避免盲目使用。

［1］劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準［M］.北京:科學技術出版社，2010:178 -179.

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［3］韋興，侯樹勛，史亞民，等.661例胸腰椎骨折患者的流行病學分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(7):403 -405.

［4］饒書城，宋躍明.脊柱外科手術學［M］. 3 版.北京:人民衛生出版社，2007:231 -233.

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［6］袁強，田偉，張貴林，等. 骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折的應用［J］.中華骨科雜志，2006，26(4):217 -222.

［7］劉華，趙胡瑞，鄧萬祥，等. 經椎弓根及傷椎內固定治療胸腰段椎體骨折體會［J］. 實用骨科雜志，2011，17(11):1 010 -1 012.